Классификация ишемической болезни сердца: клинические рекомендации

Ишемическая болезнь сердца распространенная проблема в кардиологической практике. Согласно классификации по мкб 10, морфологическим изменениям выделяются несколько форм заболевания. Несмотря на то, что ишемическая болезнь включает в себя несколько видов патологий, имеются общие клинические признаки, факторы риска, причины, клинические рекомендации.

Общая информация

Если верить статистике в России каждый год умирает около 700 тыс. людей, имеющих различные формы ишемической болезни. Смертность по всему миру от ИБС составляет около 70%. Заболевание встречается чаще у мужчин в возрасте от 50 до 65 лет. В зависимости от формы патологии возможна инвалидизация, летальный исход.

Основу патогенеза ИБС составляет нарушение баланса между количеством крови, которая необходима для функционирования сердца и фактическим ее поступлением. Изменение количества притекаемой жидкости может вызывать резкое повышение потребности кардиомиоцитов в кровоснабжении. Из-за недостатка крови, снижения поступления питательных компонентов и кислорода развиваются различные формы ИБС.

Современная классификация ИБС

Согласно современной, рабочей классификации ишемической болезни сердца, созданной по рекомендациям всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) врачи-кардиологи разделяют патологию сердца на несколько отдельных форм.

Внезапная коронарная смерть

Первичная остановка сердца это остро возникающее состояние – асистолия или фибрилляция желудочков. Чаще возникает при отсутствии симптомов коронарной патологии. Из-за внезапной остановки сердца погибает около 35% пожилых людей в возрасте от 50 до 75 лет. Факторы риска не отличаются от общих для ишемической болезни. Главные провоцирующие факторы: злоупотребление алкоголем, курением, жирной пищей, дефицит витаминов, высокое давление. Немодифицируемые факторы: мужской пол, преклонный возраст.

Причины, связанные с заболеваниями сердечно-сосудистой системы:

1. Нарушение проводящей системы сердца. Чаще проявляется асистолией – отсутствием сокращений сердечной мышцы. Она возникает на фоне нарушения функционирования проводящей системы органа, чаще всего это поражение антриовентрикулярного, синатриального узла, пучка Гиса.
2. Атеросклеротическое поражение коронарных сосудов. На его фоне часто возникает инфаркт миокарда, нарушающий или снижающий сокращение мышц сердца, приводящий к аритмии, коронарному синдрому. После появления первых признаков ишемии на фоне атеросклероза, остановка сердца, как правило, возникает в течение 1 часа.
3. Кардиомиопатии. Это группа функциональных, структурных нарушений в мышцах сердца, причем заболевания не влияет на состояние коронарных сосудов. Кардиомиопатии могут вызвать: сахарный диабет, алкоголизм, повышение функционирования щитовидной железы, субаортальный стеноз, дисплазия правого желудочка, эндомиокардиальный фиброз.
4. Другие причины. Остановка сердца может произойти из-за врожденных аномалий сосудов сердца, аневризмы левого желудочка, тромбоэмболии легочной артерии.

Внезапная коронарная смерть может возникнуть на фоне тяжелых физических нагрузок, низкой концентрации кислорода в воздухе, купание в ледяной воде, сильной психологической травмы. Остановка сердца проявляется не только асистолией, но и фибрилляцией желудочков – неритмичное, хаотичное сокращение волокон миокарда. Из-за беспорядочных сокращений нарушается приток крови, клетки испытывают тяжелую гипоксию.

За 1 час до остановки возможно появление признаков-предшественников:

• сильное головокружение;
• повышение артериального давления;
• нарушение координации движений, ориентации в пространстве;
• сжимающие боли в груди;
• предобморочное состояние.

Чаще эти признаки отсутствуют, человек резко теряет сознание. При потере сознания пульс не определяется, может сохраняться слабое дыхание до 2 минут, но оно не обеспечивает организм кислородом из-за отсутствия движения крови по сосудам. Кожа бледнеет, приобретает синюшный оттенок, зрачки расширяются, синеют ногти, губы. На внешние раздражители человек не реагирует.

Стенокардия

Самая часто встречающаяся форма ишемической болезни сердца, которая возникает на фоне острого дефицита кровоснабжения сердечной ткани. Чаще встречается у мужчин в зрелом возрасте. Другое название заболевания – «грудная жаба», коронарная болезнь сердца. При стенокардии развивается дисбаланс между количеством поступающего кислорода и его необходимым уровнем для функционирования кардиомиоцитов.

В результате клетки испытывают гипоксию, нарушаются процессы окисления, ионный баланс, снижается синтезирование АТФ (энергии для клеток). Что проявляется нарушением функции миокарда, сердечной болью. Согласно классификации ВОЗ выделяют следующие виды стенокардии:

1. Стабильная. Ее признаки проявляются более 1 месяца. По классификации ее делят на 4 функциональных класса. В основу классификации положено связь симптомов с физической нагрузкой.
2. Нестабильная. Характеризуется тяжелыми, продолжительными приступами, которые возникают на фоне привычной физической нагрузки.
3. Спонтанная. Связана с внезапным спазмом сосудов сердца, которые возникают в состоянии покоя ночью или рано утром. Некоторые подвиды спонтанной или прогрессирующей стенокардии относят к нестабильному виду заболевания.

Главный признак патологии – боль за грудиной, которая может быть сжимающей, жгучей или давящей. Интенсивность болевого синдрома  может быть настолько выражена, что возникает чувство страха, смерти. Боль может иррадиировать в нижнюю челюсть, левую лопатку, руку, плечо.  Признаки патологии чаще возникают во время ходьбы, подъеме по лестнице, стрессе, физических нагрузках. Длительность болевого приступа от 2 до 20 минут.

При приступе возникает чувство нехватки воздуха, человек старается «замереть» на месте, чтобы не усиливалась боль. Руки, ноги холодеют, кожные покровы бледнеют, пульс сначала учащается, затем уменьшается.  У некоторых людей может повышаться артериальное давление, появляться экстрасистолия. Если приступ длится более 20 минут, это повышает вероятность развития инфаркта миокарда.

Инфаркт миокарда

Ишемический некроз в мышечных тканях сердца, возникающий из-за острого нарушения движения крови по коронарным сосудам. Чаще возникает у мужчин в возрасте от 40 до 60 лет. После 60 лет встречаемость заболевания у мужчин и женщин примерно одинаковая. При нарушении притока крови к тканям сердца, которое сохраняется больше 20 минут, приводит к необратимым реакциям в тканях сердца. Дефицит крови ведет к нарушению функционирования кардиомиоцитов, сердечной деятельности в целом.

При острой ишемии погибают функциональные клетки, образуется участок некроза. Пораженный участок со временем зарастает соединительной тканью, формируя постинфарктный рубец. Главная причина, с которой связано 90% случаев инфаркта – атеросклероз сосудов. Бляшки холестерина перекрывают просвет сосудов, снижая или полностью прекращая ток крови к сердечной мышцы. Густая кровь, склонность к тромбообразованию усугубляет развитие инфаркта. Другие причины:

• гипертония;
• сахарный диабет;
• избыточная масса тела;
• алкоголизм;
• курение;
• стенокардия;
• стрессы.

У 48% людей инфаркт развивается остро, у других возникало предынфарктное состояние в виде нестабильной стенокардии. В острейшем периоде появляется сильная боль в грудной клетке, отдающая в левое плечо, челюсть, ухо, ключицу, область между лопатками. Боль может быть сжимающей, жгучей, кинжальной, сопровождаться одышкой, слабостью, чувством страха. Выраженность болевого синдрома зависит от диаметра пораженного участка сердца.

В период приступа бледнеют кожные покровы, выделяется холодный, липкий пот, повышается артериальное давление. Приступ может продолжаться от 25 минут до нескольких часов, крайне редко суток. Повторный прием Нитроглицерина не снимает боль. В остром периоде боль, как правило, проходит, если не развился перикардит и отсутствует выраженный участок некроза.

Безболевая форма ишемии

Особая форма ИБС, при которой отсутствует боль, но имеются признаки недостаточности притока крови к мышцам сердца. Болезнь не проявляется характерными для ИБС симптомами: нет одышки, аритмии, но при инструментальном исследовании обнаруживают изменения в миокарде, свойственные для стенокардии. Безболевая форма встречается у людей, которые никогда не имели коронарных патологий либо у лиц, имеющих одну из других форм ишемической болезни.

В основе патогенеза заболевания лежит несоответствие между количеством притекающей крови к сердцу и количеством, необходимым для работоспособности сердечной мышцы. При воздействии провоцирующих факторов (эмоциональная, физическая нагрузка, стресс и т.д.) кардиомиоциты испытывают нехватку кислорода. Включаются компенсаторные механизмы, которые переводят кардиомиоциты на бескислородный тип синтезирования энергии (анаэробный гликолиз).

Такой вид производства энергии приводит к истощению клеток, появлению веществ, раздражающих нервные окончания, которые формируют ощущение боли. При безболевой ишемии нет болевого синдрома, который сопровождает все типы ишемической болезни сердца. Ни одна выдвинутая гипотеза по поводу объяснения отсутствия боли до конца не объясняет механизм развития приступов.

Особенность болезни в том, что она может встречаться у абсолютно здоровых людей, которые в прошлом не имели проблем с сердцем и не имеют факторов риска по развитию сердечно-сосудистой патологии.  У людей имеющих заболевания как сердечно-сосудистой, так и других систем, причиной отсутствия боли может стать снижение чувствительность нервных окончаний сердца или их гибели при некрозе во время инфаркта.

Аритмии

Состояние, связанное с нарушением частоты, регулярности ритма сердца или его проводимости. Заболевание может протекать бессимптомно или сопровождаться ощущением замирания сердца, сердцебиением, перебоями сокращений сердца. Иногда аритмии проявляются головными болями, чувством нехватки воздуха, предобморочным состоянием, болью в груди. Изменение ритма происходит из-за нарушений в проводящей системе, согласованной работы кардиомиоцитов.

В норме за сократительную способность и формирование определенного ритма отвечают особые волокна, которые представляют собой проводящую систему, по-другому они называются водителями ритма. Синусовый узел – это водитель ритма первого порядка, который генерирует импульсы от 60 до 90 ударов в минуту. От синусового узла импульс идет в антриовентрикулярный узел, в пучок Гиса и т.д. Таким образом, формируется определенный ритм, частота сокращений сердца. Если генерация импульса нарушается, то ритм сбивается, что может проявиться тяжелыми нарушениями функционирования желудочков, предсердий.

Постинфарктный кардиосклероз

Разновидность ишемической болезни, при которой часть сердечных клеток, погибших во время инфаркта миокарда, замещается рубцово-соединительной тканью. Заболевание диагностируют через 2-4 месяца после перенесенного инфаркта, когда заканчивается процесс рубцевания. Участки сердца с замещенной тканью могут иметь различную площадь, что отражается на степени нарушения деятельности сердца.

Замещенные соединительной тканью зоны не участвуют в функционировании сердца, они не могут сокращаться, проводить электрические импульсы, что ведет к снижению сердечного выброса, сбою ритма сердца и проводимости. Заболевание сопровождается расширением камер сердца, увеличением объема сердечной мышцы, формированием сердечной недостаточности. В редких случаях к кардиосклерозу приводят травмы сердца, миокардиодистрофия.

Клинические признаки заболевания зависит от объема замещенной ткани. Чем она больше, тем выраженнее нарушение деятельности органа и тем выше риск развития тяжелой сердечной недостаточности, аритмий. Наиболее частые признаки:

• одышка;
• приступы ночной сердечной астмы;
• повышение частоты сердечных сокращений;
• вынужденное сидячее или полусидячее положение тела при астме и одышке – ортопноэ.

Если при одышке и приступе астмы, человек не занимает положение – ортопноэ, особенно если отмечается высокое артериальное давление, может развиться острая недостаточность левого желудочка, отек легких. Такие же осложнения могут возникать, если у человека на фоне кардиосклероза развивается приступ спонтанной стенокардии. Сбой сердечного ритма, проводимости может возникать и при наличии небольшого замещенного участка, приводя к нарушению проведения импульса по тканям органа.

Сердечная недостаточность

Острая или хроническая патология, связанная с ослаблением сокращения клеток миокарда, застойными процессами в малом, большом круге кровообращения. Ее основные проявления – отеки, одышка, синий оттенок ногтевых пластин, носогубного треугольника. При заболевании сердце не справляется с объемом притекаемой жидкости, так как его сократительная функция нарушается, соответственно сердце не может выталкивать необходимый объем крови в круги кровообращения.

Сердечная недостаточность не самостоятельное заболевания, она возникает как осложнение патологий сердца, сосудов. Чаще причиной становится сердечные пороки, высокое давление, кардиомиопатии, другие формы ишемической болезни сердца, сахарный диабет. Провоцирующие факторы:

• алкоголизм;
• массивная инфузионная терапия;
• почечная недостаточность;
• пневмония;
• гипертиреоз;
• аритмия;
• гипертензивные кризы;
• прием лекарственных препаратов, задерживающих жидкость в организме, повышающих артериальное давление: эстрогены, нестероидные противовоспалительные средства, Эфедрин и др.

При хронической форме нарушение сократительной функции компенсируется повышением интенсивности работы сердца: учащением сердечного ритма, понижением давления в период диастолы, увеличением частоты сокращений. По мере нарастания нагрузки на мышцы, из-за остатка крови в полостях, которое сердце не может вытолкнуть в сосуды, заболевание прогрессирует.

Постоянное перенапряжение миокарда ведет к компенсаторной гипертрофии – увеличению количества, объема кардиомиоцитов. Миокард ослабевает, запускаются процессы склерозирования, дистрофии, что сопровождается нарушением кровоснабжения, энергообеспечения организма. При выраженной форме сердечной недостаточности происходят тяжелые гемодинамические нарушения, приводящие к нарушению работоспособности многих органов и систем.

Причины и факторы риска развития ИБС

Главной причиной считают атеросклероз коронарных сосудов, который приводит к сужению их поперечника или полному закрытию просвета, что нарушает поступление крови к сердцу. Если просвет сосудов перекрывается на 70% кардиомиоциты страдают от дефицита кислорода, что вызывает стенокардию напряжения. Другие причины: тромбы при густой крови, спазм артерий, врожденные аномалии строения сосудов. Факторы риска для развития ИБС:

1. Гиперлипидемия. Высокое содержание «вредных» липопротеинов повышает вероятность развития атеросклероза, холестериновых бляшек, что является главной причиной ИБС.
2. Курение. У курильщиков, которые выкуривают в день около 30 сигарет, риск развития ИБС возрастает в 2-3 раза.
3. Ожирение, пассивный образ жизни. При отсутствии физической нагрузки в сочетании с избыточной массой тела повышает вероятность заболевания в 3 раза.
4. Высокое давление. У людей с систолическим давлением около 180 мм.рт.ст. риск развития заболевания повышается в 3-5 раз. У гипертоников ИБС встречается намного чаще, чем у гипотоников и людей с нормальным давлением.
5. Нарушение толерантности к углеводам, что встречается при сахарном диабете.

К факторам риска относят также мужской пол, пожилой возраст.

Общие признаки ИБС

Точные симптомы зависят от формы заболевания, но имеются общие признаки, которые указывают на ишемию кардиомиоцитов. Течение заболевания, как правило, волнообразное – возникающие симптомы то нарастают, то стихают, либо острые приступы сменяют полной стабилизацией состояния.  Лишь при болевой ишемии, больные не отмечают признаков болезни.

Общие симптомы:

• боли в груди, возникающие чаще на фоне физической, эмоциональной нагрузки;
• иррадиация боли в руку, спину, челюсть;
• одышка;
• головокружение;
• тошнота;
• предобморочное состояние или его потеря;
• ощущение сильного биения сердца или перебоев ритма;
• повышенная потливость.

Если ИБС диагностируют в период развития сердечной недостаточности, то дополнительно возникают отеки нижних конечностей, усиливается одышка, из-за которой человеку приходиться занимать вынужденное положение (сидячее или полусидячее с опущенными вниз ногами). Указанные признаки не возникают одновременно, при определенных формах ИБС преобладают те или иные признаки.

Наибольшие отличия по клинической картине имеет внезапная остановка сердца, при которой человек резко теряет сознание. Сердце останавливается, перестает генерировать импульсы, соответственно останавливается дыхание, исчезает пульс. В некоторых случаях поверхностное еле уловимое дыхание сохраняется в течение нескольких минут, но организм не получает кислорода, так как кровь не движется по сосудам. Тоны сердца при внезапной остановке не прослушиваются, зрачки расширяются, кожа бледнеет, возможен ее сероватый оттенок.

Диагностика ИБС

Лечением и выявлением заболевания занимаются кардиологи. При первичном осмотре отмечают отеки, синюшность или бледность кожи, нарушение сердечного ритма, шум в сердце. При опросе выясняют признаки свойственные для ИБС, их связь с физической нагрузкой, стрессом. Важный момент – время возникновения симптомов. При лабораторной диагностики определяют специфические для заболеваний сердца ферментов, которые могут повышаться при ишемии сердечной ткани: креатинфосфокиназа, тропонин, миоглобин, лактатдегидрогеназа, аминотрансфераза.

Указанные ферменты выделяются в кровь при разрушении кардиомиоцитов, приводя к резорбционно-некротическому синдрому. Дополнительно исследуют уровень общего холестерина, липопротеинов низкой плотности, которые повышают вероятность атеросклероза. Также определяют количество ферментов аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатдигидрогензы (АСТ), уровень сахара. Инструментальная диагностика включает в себя ряд исследований, оценивающих состояние сердца.

ЭКГ

Один из главных методов инструментальной диагностики, который отражает электрическую проводимость органа. При ЭхоКГ получают информацию о размерах органа и его камер, оценивают состояние клапанов, сократимость миокарда. При некоторых формах ИБС проводят стресс эхокардиографию, при которой человека во время исследования подвергают дозированной физической нагрузке, чтобы определить работоспособность органа, реакцию кардиомиоцитов на нагрузку.

Для выявления заболевания часто применяют  функциональные пробы для выявления патологии на ранних этапах, когда симптомы ишемической болезни в состоянии покоя еще не проявляются. Пациентам предлагают выполнить физическую нагрузку, которая может заключать в подъеме по лестнице, ходьбе, нагрузке на специальных велотренажерах. Во время теста к человеку подключают датчики и регистрируют показатели сердца.

Суточный мониторинг ЭКГ

Показатели сердца регистрируют в течение суток при помощи портативного аппарата (холтеровский монитор), который закрепляют на поясе или плече. В течение суток человек может самостоятельно наблюдать за показатели, сравнивать их со своим состоянием. Полученные за день показатели обрабатывают на компьютере с помощью специальной программы. Затем по результатам исследования делают заключение.

Чреспищеводная электрокардиография

Исследование назначают для детальной оценки электрической возбудимости сердечной ткани и проводимости импульсов. При чреспищеводной электрокардиографии специальный датчик проводят в область пищевода и фиксируют показатели деятельности сердца. При таком исследовании исключается искажение данных грудной клеткой, слоем жировой клетчатки, кожей.

Коронарография

Рентгеноконтрастное исследование проводят для оценки состояния сосудистого русла. Ее назначают при симптомах, указывающих на ишемию миокарда, нестабильную стенокардию, при состоянии после инфаркта. Суть исследования в введении специальных контрастных веществ через прокол в области лучевой или бедренной артерии. Контраст подают в сосуды через катетеры и далее регистрируют изображение сосудов.

При исследовании можно выявить нарушение проходимости сосудов, причинами которых могут стать: стеноз, частичная или полная закупорка просвета, врожденные аномалии строения сосудов (их извилистость). При стенозе также определяют уровень сужения поперечника сосуда. Коронарографию проводят при решении вoпроса о проведении оперативного лечения на сердце. От результатов исследования зависит тип хирургического вмешательства.

Лечение

Клинические формы ишемической болезни определяют тактику лечения, которая различается в зависимости от патологии, но имеются и общие принципы. Лечение ИБС включает:

• лекарственную терапию;
• эндоваскулярные методики;
• немедикаментозную терапию;
• хирургическое лечение.

Тактику лечения подбирают исходя из выраженности симптомов, сопутствующих заболеваний.

Немедикаментозное лечение

Включает в себя изменение образа жизни, питания. Вне зависимости от формы ишемии рекомендуют ограничить физические нагрузки, так как они повышают потребность кардиомиоцитов в притоке крови, кислорода. Если организм не обеспечивает потребность клеток, вероятность возникновения различных форм ИБС, включая их осложнения возрастает. При любой форме патологии активность снижают, по мере реабилитации определяют допустимую физическую нагрузку.

Коррекция питания включает в себя ограничение количества жидкости и соли в сутки, так как они повышают нагрузку на сердце. Чтобы замедлить атеросклеротические изменения, снизить количество «вредного» холестерина, уменьшить массу тела назначают диету с ограниченным количеством жиров. По возможности рекомендуют полностью исключить из рациона следующие продукты:

• сливочное масло;
• жирные виды мяса;
• сало;
• сдобную выпечку;
• торты;
• конфеты;
• шоколад;
• жареную, копченую пищу.

Чтобы снизить массу тела или поддержать определенный вес необходимо учитывать количество расходуемой энергии и количество калорий в сутки. При избыточной массе тела количество потраченной энергии должно превышать энергозапас организма примерно на 300 кКл.

Медикаментозное лечение

При ишемической болезни сердца есть специальная формула лечения: «А-B-С», что расшифровывается как антиагреганты, бета-адреноблокаторы, гипохолестеринемические препараты. Если нет противопоказаний, применяют и другие лекарственные средства: антиаритмические препараты, нитраты, диуретики и др.

Антиагреганты

Действие препаратов направлено на препятствие к склеиванию эритроцитарных, тромбоцитарных клеток, что снижает вероятность их прилипания к стенкам сосудов. Они снижают вязкость крови, деформацию эритроцитов при прохождении сквозь капилляры.  К препаратам выбора относят: Ацетилсалициловую кислоту (Тромбопол, Ацекардол), Клопидогрел. Их назначают в составе комплексной терапии или с целью профилактики развития тромбозов.

Вета-адреноблокаторы

Препараты снижают частоту сокращений сердца, соответственно снижается потребность клеток в кислороде. Если верить результатам исследований, то при длительном приеме препаратов снижается частота сердечно-сосудистых заболеваний. Адреноблокаторы запрещено применять при тяжелых заболеваниях легких, бронхиальной астме. Препараты выбора при лечении ИБС: Бисопролол, Метопролол, Беталок, Карведилол.

Гиполипидемические средства

При лечении ИБС доказана эффективность применения гиполипидемического препарата Поликозанол в сочетании с Аспирином. На фоне их применения отмечается снижение уровня липопротеинов низкой плотности («вредного» холестерина), нормализация массы тела, снижение артериального давления. Препарат снижает синтезирование холестерина при реакции образования мевалоната и ацетата, а также стимулирует распад липопротеинов в клетках печени. Поликозанол увеличивает уровень липопротеинов высокой плотности, имеет антитромбоцитарное действие, причем на показатели коагулограммы он не влияет.

Хирургическое лечение

Из оперативных методов лечения чаще применяют аортокоронарное шунтирование, чтобы восстановить ток крови к зоне ишемии. Операцию проводят при неэффективности медикаментозной терапии, прогрессировании патологии. Суть операции в формировании анастомоза (сообщения) между пораженным участком сосуда и аортой. С помощью анастомоза кровь движется в обход поврежденной артерии, доставляя кровь к участкам лишенным кислорода и питания.

К малоинвазивному  лечению относят коронарную ангиопластику.  Ее применяют с целью расширения поперечника сосуда, если он сужен из-за стеноза или наличия атеросклеротической бляшки. Через прокол в артерии вводят катетер с баллоном, стентом на конце. Баллон раздувают, за счет чего просвет сосуда расширяется. После его сдувают и устанавливают стент, который защищает сосуд от повторного сужения на данном участке.

Осложнения

Нарушение гемодинамики, формирование некротизированных зон, участков с рубцово-соединительной тканью приводит к множеству морфо-функциональных изменений, которые и определяют исход, прогноз заболевания. Осложнениями ишемической болезни сердца могут стать:

• дефицит энергетического обмена в кардиомиоцитах;
• диффузный постинфарктный кардиосклероз, который приводит к снижению количества работоспособных клеток сердца;
• оглушенный миокард – преходящая форма нарушения сократительной способности левого желудочка;
• нарушениe работы сердца в период диастолы, систолы;
• сбой генерации импульса, формирования ритма, автоматизма.

При возникновении указанных осложнений происходит устойчиво сохраняющееся снижение коронарного тока крови, которое в конечном итоге ведет к тяжелой сердечной недостаточности.

Прогноз при ишемической болезни сердца зависит от количества факторов риска, лечебных мероприятий. Неблагоприятный прогноз отмечают при сочетании ИБС с гипертонией, нарушениями обмена липидов, сахарным диабетом. В данном случае лечебные мероприятия могут лишь замедлить прогрессирование болезни, но не остановить ее развитие. Прогноз относительно благоприятный при исключении факторов риска, выполнении рекомендаций врача.