Что такое некроз кишечника и как его лечить

Некроз кишечника представляет собой отмирание клеток на фоне прекращения тока крови к определенным участкам кишки. Некроз – необратимое состояние, даже после восстановления кровотока жизнеспособность клеток вернуть невозможно. Консервативное лечение допустимо лишь на стадии ишемии до некротических изменений, после только хирургическое лечение – резекция пораженных участков в пределах здоровых тканей.

Причины некроза толстого, тонкого кишечника

Факторы, которые могут вызвать некроз кишечника можно разделить на 3 группы:

1. Тромботические. Омертвление тканей происходит из-за закупорки мезентериальных сосудов, которые отвечают за обеспечение кровью различных отделов кишечника. Чаще тромбы перекрывают просвет артерий в области устья брыжеечной артерии. К тромбированию сосудов может привести нарушение свертывания крови, панкреатит тяжелого течения, сердечная недостаточность, травмы брюшной полости, опухоли.
2. Эмболические. Группа причин также связана с закупоркой сосудов, только их просвет закрывают тромбы, которые переместились по сосудистому руслу из проксимального участка. Основные причины: аневризма аорты, пристеночные тромбы при инфаркте миокарда, мерцательная аритмия.
3. Неокклюзионные. Причины некроза связаны не с тромбированием сосудов, а со снижением количества крови, которая притекает к кишечнику. Снижение притока крови наблюдается на фоне спазма брыжеечных сосудов, сепсисе, состоянии шока, аритмии, снижения выброса крови сердцем.

Некроз кишки часто развивается на фоне кишечной непроходимости из-за инвагинации, заворота кишечника. В результате сдавливаются сосуды, повышается внутрибрюшное давление, напрягаются стенки брюшной полости.

Причиной некроза может стать инфекционное поражение кишечника. Самыми опасными возбудителями считают клостридии, так как они приводят к быстрому отмиранию клеток, развитию гангрены, перитониту. Омертвление тканей может произойти из-за токсического воздействия на кишечник при отравлении ядовитыми, наркотическими веществами, передозировки некоторых лекарственных препаратов.

Классификация

Некроз кишки в зависимости от причинного фактора делят на:

1. Ишемический. Связан с закрытием поперечника сосуда, который питает определенный участок кишки.
2. Трофоневротический. Нарушение притока крови к кишечнику и другим органам из-за сбоя работы центральной нервной системы.
3. Токсигенный. Некроз вследствие попадания в кишечник патогенной флоры: ротавирусов, клостридий, коронавирусов и других.

По клинико-морфологическим признакам некроз имеет 4 вида:

1. Влажный или колликвационный. Некроз, который сопровождается присоединением бактериальной инфекции.
2. Сухой или коагуляционный. Некроз тканей происходит из-за потери жидкости, свертывания белковых веществ.
3. Странгуляционный. Омертвление тканей происходит из-за кишечной непроходимости, которая может развиться из-за закрытия просвета кишки калом, образованиями или сдавления кишки извне.
4. Гангрена. Самая тяжелая стадия некроза, при которой омертвевшие участки обсеменяются патогенной флорой, которая ведет к выраженному воспалению, образованию гноя.

По распространенности некроз может быть тотальным, локальным. В первом случае омертвление клеток распространяется практически на весь кишечник. Во втором случае процесс поражает часть кишки. При нарушении тока крови, болезнь может протекать с компенсацией, декомпенсацией, субкомпенсацией.  При компенсации открываются дополнительные (коллатеральные) сосуды, которые обеспечивают участок кишки кровью вместо закупоренного сосуда. Субкомпенсация –  временное (частичное) компенсирование кровоснабжение кишки. При декомпенсированной форме либо отсутствуют дополнительные сосуды, либо они больше не могут кровоснабжать пораженный участок.

Некроз при нарушении кровообращения протекает в три стадии: ишемии, инфаркта, перитонита. При ишемии изменения в тканях обратимы и при восстановлении тока крови можно предотвратить отмирание клеток. На стадии инфаркта происходит отмирание тканей, деструктивные процессы, они необратимы, даже после восстановления тока крови.  Кишечные стенки ослабевают, снижается местный иммунитет, присоединяется инфекция, развивается третья стадия. При перитоните мертвые ткани распадаются, жидкость из полости кишечника пропотевает в брюшную полость. При разрыве кишки, ее содержимое выходит в полость живота.

Симптомы некроза кишечника

При первой стадии развития заболевания (ишемии) возникают сильные схваткообразные боли в животе, которые не имеют точной локализации. Со временем боль становится постоянной, ее локализация зависит от места нарушения кровоснабжения кишки. Она может локализоваться в правой части живота, если ишемии подвержена слепая и восходящая кишка, в левой части, если поражена поперечно-ободочная, нисходящая, подвздошная кишка. Боль в околопупочной области возникает при ишемии тонкой кишки.

На первой стадии человек ощущает сильную боль, которая не соответствует объективным данным: живот мягкий, в некоторых участках при надавливании отмечается незначительная боль. Кроме болевого симптома возможна тошнота, рвота. На стадии омертвления тканей состояние ухудшается, что проявляется:

• повышением температуры тела;
• головокружением;
• снижением артериального давления;
• тошнотой;
• бледностью кожи;
• нарастающей слабостью;
• вздутием живота;
• отсутствием стула или диареей с примесью прожилок крови;
• рвотой.

Признаки некроза могут различаться в зависимости от причины. Если он связан с поражением сосудов, преобладает выраженная, постоянная, острая боль. При непроходимости кроме боли, появляется тошнота, рвота, которая может содержать прожилки крови или иметь запах кала, так как содержимое кишечника не продвигается из-за нарушения моторики или препятствия. Также отмечается сильное вздутие живота, задержка стула, асимметрия живота.

Если вследствие некроза происходит разрыв кишки, ее содержимое выходит в брюшную полость, развивается перитонит. Его характерные признаки: тошнота, рвота желудочным содержимым. На начальном этапе эти симптомы возникают рефлекторно. По мере прогрессирования перитонита в рвотных массах появляется желчь, содержимое кишечника. Даже на ранних этапах перитонит проявляется выраженными симптомами:

• холодный, обильный пот;
• страдальческое выражение лица;
• выраженная бледность кожи;
• поверхностное дыхание;
• снижение артериального давления;
• тахикардия.

При перитоните человек занимает вынужденное положение тела – на боку с поджатыми к животу ногами. На последней стадии заболевания наблюдается состояние эйфории, спутанность или потеря сознания, бледные (желтушные, цианотичные) кожные покровы, сухой язык. Живот малоболезненный, кишечные шумы не прослушиваются.

Диагностика

Лабораторная диагностика включает в себя:

• общий анализ крови, где отмечают повышение уровня лейкоцитов, СОЭ, если есть участок некроза;
• биохимический анализ крови – возможно повышение уровня С-реактивного и общего белка;
• коагулограмма – если нарушено кровоснабжение кишечных стенок увеличивается Д-димер.

Инструментальные методы исследования:

1. Рентгенография органов брюшной полости – информативна на ранних этапах развития некроза.
2. Радиоизотопное сканирование – определяет омертвевшие участки тканей, обширность поражения.
3. Допплерография – применяют при подозрении на нарушение кровоснабжения кишечника.
4. Ангиография – назначают для определения тромбированных участков сосудов.
5. Колоноскопия – выполняют для определения состояния стенок толстого кишечника.

При невозможности точно установить область поражения, причину некроза проводят диагностическую лапароскопию. С ее помощью визуально можно оценить состояние петель кишечника, объем поражения, причину некроза.  При необходимости диагностическую лапароскопию переводят в лечебную.

Лечение

Консервативное лечение возможно только на ранних этапах развития болезни (в первые часы после прекращения тока крови). Пациентов кладут в хирургическое отделение, назначают антибиотики, белковые, электролитные растворы, антикоагулянты. При тромбозе мезентериальных сосудов показана фибринолитическая терапия. Кристаллоидные, коллоидные растворы назначают с целью восстановить потерянный объем жидкости и кровоснабжение участков кишечника, лишенных крови. Спазмолитики показаны для снятия спазма с сосудов, улучшения висцерального кровотока.

Консервативная терапия эффективна только при отсутствии признаков перитонита, в противном случае – это потерянное время, в период которого прогрессирует перитонит. Оперативное вмешательство показано при прогрессировании некроза, перитоните. Операцию выполняют открытым или  лапароскопическим путем. Цель хирургического лечения – удаление некротизированного участка кишки, тромбов из сосудов, санация брюшной полости (при перитоните).

При лапароскопической операции делают несколько небольших разрезов, через которые вставляют специальные приборы. Поврежденные участки резецируют под контролем видеокамеры. Такой метод лечения применяют в первые 24 часа после локального омертвления тканей. Открытую операцию (лапаротомию) проводят при тотальном некрозе, перитоните. При лапаротомии проводят ревизию брюшной полости, определяют жизнеспособность кишечника на всем его протяжении.

Восстановительный период после операции

В первые 1-2 суток назначают парентеральное питание. Затем переводят на щадящий стол, все блюда разрешены только в жидком виде. Постепенно расширяют рацион, добавляют блюда с высоким содержанием растительных, молочных белков. До полного восстановления кишечника запрещены жареные, соленые, острые блюда, а также алкоголь, газированные напитки. Питание дробное до 8 раз в сутки.

Чтобы предотвратить формирование спаек пациентам рекомендуют выполнять дыхательную гимнастику, раннюю активацию. После лапаротомии обязательно назначают ношение бандажа. Дополнительно показаны физиотерапевтические процедуры. В послеоперационный период продолжают медикаментозную терапию, которая включает прием обезболивающих, антибактериальных, дезинтоксикационных препаратов.

Отзывы

Степан, 44 года, г. Москва:

Перенес операцию 2 года назад по поводу некроза участка тонкой кишки, который развился из-за сильной травмы в область живота. Сразу после удара к врачу не обратился, через 2 дня появились резкие боли в животе, слабость, тошнота. Вызвал скорую, в больнице обследовали, оказалось, был поврежден сосуд, в нем появился тромб, из-за которого небольшой участок кишки лишился кровоснабжения. Во время операции участок некроза удалили, в отделение лежат 14 дней. После выписки назначили диету, бандаж на живот во время ходьбы, запретили нагрузки в течение 2 недель, выписали препараты для дальнейшего лечения.

Светлана, 32 года, г. Санкт-Петербург:

Тети делали открытую операцию из-за кишечной непроходимости. Заболевание развилось из-за паралича кишечника после тяжелого пищевого отравления. Врачи сказали, что лапароскопическую операцию сделать было невозможно, так как были множественные участки некроза. После операции тетя долго отходила, во-первых организм не восстановился после отравления, во-вторых большая операция. В больнице находилась почти 3 недели. Дома почти месяц сидела на диете, принимала назначенные препараты. Постепенно стала добавлять в рацион новые продукты, через 3 месяца работа кишечника полностью восстановилась.

Прогноз после операции по поводу некроза кишечника зависит от скорости обращения, оказания медицинской помощи, распространенности процесса, наличия осложнений. Если заболевание диагностируют на поздних стадиях, сочетается с перитонитом прогноз неблагоприятный, так как летальный исход составляет 80-90%  несмотря на лечебные мероприятия.