Открытый артериальный проток (ОАП) у детей: что это такое, причины, лечение

Открытый артериальный проток (ОАП) у детей представляет собой патологию, которая возникает из-за нарушения процессов формирования сердца и крупных сосудов в периоды эмбриогенеза и ранний неонатальный. Формирование врожденного порока сердца  происходит во время первого триместра беременности по причине атипичного развития внутрисердечных образований. Если патологические изменения приобретают фиксированный характер, развиваются нарушение работы сердца, различные аритмии. Лечением заболевания занимаются детские кардиологи.

Этиология

Специалисты выделяют внешние и внутренние причины заболевания. Эндогенные факторы связывают с генетической предрасположенностью, нарушениями эндокринной регуляции. К экзогенным факторам относят:

• неблагоприятную экологическую ситуацию;
• производственную вредность (работа с летучими химическими соединениями);
• соматические болезни беременной женщины;
• вредные привычки будущей матери (хроническая никотиновая интоксикация, употребление алкоголя во время гестации);
• прием различных фармакологических препаратов.

Часто аномалия развития сердца сочетается с пороками развития других органов и систем, например, мочеполовой, пищеварительной. В этой ситуации причиной возникновения патологии будет дыхательное расстройство, явления асфиксии, необходимость проведения кислородотерапии и парентерального питания.

Когда должен закрыться

Боталлов (артериальный) проток является структурным образованием сердца плода. Через проток кровь, которая выбрасывается левым желудочком в аорту, попадает в легочный ствол и возвращается снова в левую камеру сердца. При нормальном течении внутриутробного развития плода сразу после его рождения происходит закрытие артериального протока. Он превращается в соединительнотканный тяж. Кислород, который попадает в легкие новорожденного во время первого вдоха, запускает процесс закрытия протока утолщенной интимой. В результате происходит изменение направления тока крови.

Если по каким-то причинам произошло формирование порока, боталлов проток остается открытым и продолжает осуществлять свою функцию, он не зарастает. Состояние характеризуется нарушением легочного кровообращения, нормальной работы сердечной мышцы. ОАП часто выявляется у детей младше трех лет. В редких случаях диагноз может быть поставлен подростку или взрослому пациенту.

Почему не у всех новорожденных закрывается

Причины развития открытого артериального протока у детей до конца не изучены. Специалистами выделены факторы, которые выступают в качестве провокатора заболевания:

• маленькая масса грудничка в раннем неонатальном периоде;
• преждевременные роды;
• гипоксия плода хронического характера;
• врожденный порок сердца;
• различные авитаминозы;
• генетическая предрасположенность;
• близкородственные браки у взрослых;

• возраст беременной старше 35 лет;
• хромосомные патологии, например, синдром Эдвардса, Марфана, Дауна;
• острый инфекционный процесс в начале беременности (краснуха);
• вредные пристрастия (хроническая алкогольная и никотиновая интоксикация, употребление наркотических средств);
• рентгеновское облучение;
• употребление фармакологических препаратов, чей профиль безопасности не доказан;
• работа с химическими реагентами на протяжении первой половины гестации;
• аутоиммунные, системные болезни;
• развитие ревматического эндокардита у плода;
• эндокринные заболевания, например, недостаточная выработка гормонов щитовидной железы, сахарный диабет.

Гемодинамика при ОАП

ОАП располагается в верхней части средостения. Он начинается от дуги аорты и заканчивается в месте бифуркации легочного ствола. В редких случаях диагностируется правостороннее или левостороннее поражение. Проток имеет форму цилиндра, конуса, окна или аневризмы. Размеры патологического образования бывают 3-25 мм на 3-15 мм в диаметре.

С первым вдохом ребенка происходит изменение давления в крупных сосудах. Необходимость легочного дыхания приводит к спазму мышечной стенки протока. В норме у доношенного ребенка проток закрывается в течение первых суток. Но полное закрытие ОАП происходит ко второму месяцу жизни.

Диагноз открытого артериального протока у новорожденного ставится тогда, когда образование продолжает выполнять свою функцию спустя две недели жизни ребенка. Заболевание называют пороком бледного типа. Насыщенная кислородом кровь сбрасывается из аорты в легочную артерию. В легочную систему поступает большое количество крови, что сопровождается развитием легочной гипертензии. Левые отделы сердца испытывают большую нагрузку, что приводит к дилатации и гипертрофии. Степень гемодинамических нарушений обуславливает размер образования, разница в давлении между сосудами малого и большого круга кровообращения.

Фазы

Заболевание делится на четыре степени:

1. В систолу давление в ЛА не превышает 40% от давления артериального.
2. Легочная гипертензия умеренной степени (разница давления составляет 40-75%).
3. Выраженная легочная гипертензия (давление в ЛА превышает артериальное на 75%, происходит сохранение лево-правостороннего сброса крови).
4. Тяжелая степень (давление в ЛА сравнимо с системным давлением или выше него, развивается право-левосторонний сброс крови).

В своем развитии порок сердца (открытый артериальный проток) проходит три стадии:

1. Первичная адаптация. Занимает первые три года жизни ребенка. Для нее характерна клиническая манифестация болезни, которую часто сопровождает развитие критического состояния. Если пациенту не будет вовремя оказана помощь кардиохирургом, в 20% случаев наступает летальный исход.
2. Относительная компенсация. Занимает последующие 20 лет жизни пациента. Характеризуется стойкой гиповолемией малого круга, относительным стенозом левого атрио-вентрикулярного отверстия, систолической перегрузкой правого желудочка.
3. Склеротические изменения легочных сосудов. Основными клиническими проявлениями становятся признаки легочной гипертензии.

Признаки

Проявления заболевания на первом году жизни:

• тахикардия;
• одышка;
• плохая прибавка веса;
• потеря веса;
• бледная кожа;
• повышенная потливость;

• быстрая усталость;
• кашель;
• сиплый голос;
• присоединение бронхита, пневмонии;
• отставание в физическом развитии.

После года основными признаками порока становятся:

• нарушения дыхания, которые сопровождают минимальные физические нагрузки (повышение частоты дыхания, одышка);
• часты болезни органов дыхательной системы;
• синюшность кожи нижних конечностей;
• масса тела не соответствует возрастным нормам;
• быстрое наступление усталости при физической активности.

Опасность осложнений

Когда боталлов проток не закрылся, сброс крови происходит в сосудистую систему легких, вызывая их перегрузку. В результате незаращения артериального протока формируются легочная гипертензия, гипертрофия и дилатация камер сердца. Нарушается работа сердечно-сосудистой системы, что снижает качество и продолжительность жизни больного.

Из других осложнений:

• риск разрыва аорты, который опасен летальным исходом;
• развитие эндокардита (представляет собой заболевание бактериальной этиологии, при котором поражается клапанный аппарат);
• острый инфаркт миокарда (представляет собой некроз мышечного волокна с последующей заменой соединительной тканью);
• аритмии.

Симптоматика

ОАП является белым пороком. При рождении кожа у ребенка остается бледной, она не имеет цианоза. Бедная кислородом кровь не сбрасывается в левые отделы сердца, что спасает внутренние органы от кислородного голодания. По этой причине доношенные дети часто не имеют клинических проявлений порока.

Клиника ВПР имеет ряд характерных симптомов:

• тахикардия свыше 150 ударов в одну минуту;
• повышение частоты дыхания;
• одышка;
• нарушение дыхания, которое требует подключения больного к аппарату искусственной вентиляции легких;
• быстрое наступление усталости, что сказывается на интенсивности сосательного рефлекса;
• плохой и короткий сон, пробуждения с криком и плачем;
• отставание в физическом развитии;
• недостаточный набор веса;
• частое присоединение пневмонии, которая плохо поддается медикаментозной терапии;
• отказ от динамических игр по причине плохого самочувствия.

При осмотре специалист обращает внимание:

• на увеличенные размеры сердца, которые определяются при перкуссии;
• при аускультации выслушиваются частые и сильные сердечные сокращения, сердечный шум;
• визуально определяется пульсация крупных сосудов;
• отмечается бледность кожных покровов;
• появление грудного горба у пациентов постарше.

Диагностика

Специалист собирает анамнез заболевания (опрашиваются родители ребенка), проводит физикальный осмотр, назначает дополнительные методы обследования. Объективный осмотр выявляет:

• тахикардию;
• снижение ДАД, повышение САД;
• изменение верхушечного толчка;
• увеличение границ сердца (в норме оно располагается в левой половине грудной клетки);
• определение систоло-диастолического шума Гибсона;
• выявление возможных факторов риска.

Дополнительные диагностические мероприятия:

• электрокардиография;
• рентгенография;
• эхокардиография;
• компьютерная томография;
• аортография;
• фонокардиография;
• катетеризация;
• зондирование.

Лечение

Терапия может быть консервативной или оперативной. Врачебная тактика определяется возрастом ребенка, тяжестью клинических проявлений, наличием угрожающих жизни осложнений. Ранняя диагностика, своевременно назначенное лечение дают хороший шанс на полное излечение. Лечить таких пациентов должен кардиолог.

Консервативное лечение

Лекарственные препараты эффективны, когда заболевание имеет легкое течение, нет осложнений. Обычно в эту категорию попадают недоношенные новорожденные, пациенты до года. Врач назначает несколько курсов медикаментозной поддержки. Если после третьего курса эффекта нет (проток остается открытым), рекомендуется проведение хирургического вмешательства.

Группы лекарственных средств:

• нестероидные противовоспалительные препараты (нурофен, индометацин);
• диуретики (гипотиазид, фуросемид, лазикс);
• сердечные гликозиды (целанид, изоланид);
• антибактериальные средства;
• ингибиторы АПФ (каптоприл,эналаприл).

Пациенту рекомендуют диетическое питание, при котором требуется ограничение потребления жидкости, соли. Если ребенок недоношенный, его подключают к системе ИВЛ, чтобы обеспечить респираторную поддержку.

Катетеризация сердца

Манипуляцию назначают, если лекарственная терапия оказалась неэффективной. Катетеризация относится к высокоэффективным лечебным методикам, которая практически не имеет осложнений. Проведением манипуляции занимается детский кардиолог, который прошел специальное обучение. Катетеризацию выполняют на голодный желудок. Запрещается употреблять воду. Перед самой манипуляцией пациенту делают очистительную клизму, вводят успокоительное средство. После того как ребенок заснул, начинается работа кардиолога.

Через крупный сосуд катетер вводят в камеры сердца. Это позволяет не делать разрезов на коже больного. Чтобы следить за движением катетера, предусмотрен специальный рентгеновский аппарат. Исследуя пробы крови, измеряя артериальное давление, врач получает всю необходимую информацию об имеющемся заболевании. Катетеризация сердца, в ходе которой проводят клипирование ОАП, является хорошей альтернативой хирургическому вмешательству.

Хирургическое лечение ОАП

Считается самым надежным методом коррекции ОАП. Оптимальный возраст для проведения операции определяют индивидуально, обычно это период с 2 до 5 лет. Показания к проведению:

• отсутствие эффекта от консервативной тактики;
• наличие заброса крови из аорты в ЛА;
• сердечная недостаточность;
• легочная гипертензия;
• частые и длительные заболевания легких (бронхит, пневмония).

Операцию нельзя проводить, если диагностирован заброс крови из ЛА в аорту (хирургическое вмешательство не будет эффективным), при наличии тяжелых заболеваний почек, печени. Существует риск (он равен 0,1%), что через несколько лет после операции проток снова откроется.

Виды вмешательств:

• классическая открытая операция;
• эндоскопическая.

Реабилитация после открытой операции при ОАП

Пациента переводят в палату ОРИТ, где он находится под наблюдением реаниматолога. Первые сутки послеоперационного периода больной подключен к аппарату ИВЛ и другим системам, которые следят за функционированием жизненно важных органов. По назначению врача вводят анальгетики, которые обеспечивают противовоспалительный эффект.

В раннем послеоперационном периоде больной соблюдает постельный режим. После перевода на отделение разрешается постепенно увеличивать двигательную активность. Ежедневно осуществляют перевязку послеоперационной раны. Врач рекомендует ношение корсета, который будет препятствовать расхождению шва.

Питание после операции

Первые двое суток рекомендуют есть жидкую пищу: бульон, суп, кисель, сок, йогурт. С третьих суток разрешают вводить твердую пищу. Расширение режима питания должно происходить постепенно. Примерно через неделю можно вернуться к привычному пищевому расписанию. Но от жирных и жареных блюд стоит отказаться на больший срок.

Чтобы не было запоров, в рационе должны присутствовать кисломолочная продукция, свежие овощи и фрукты, сухофрукты. Для обеспечения клеток строительным материалом необходимо достаточное поступление в организм белка (мясо, рыба, морепродукты).

Прогноз

Есть вероятность, что ОАП закроется самостоятельно. Если он продолжает функционировать к трехмесячному возрасту ребенка, следует начинать лечение. В 70% случаев медикаментозная терапия дает положительный результат, происходит облитерация протока. В остальных 30% случаев рекомендуют проведение операции.

В 97% случаев оперативное вмешательство заканчивается успехом. На долю летального исхода приходится не более 3% от всех случаев. Обычно в эту группу входят недоношенные дети. Частота рецидива болезни после операции не превышает 0,1%.

Профилактика

Профилактические меры включают:

• отказ от курения, употребления алкоголя;
• отказ от самостоятельного приема медикаментов;
• избегание стрессовых ситуаций;
• профилактику инфекционных заболеваний.

Эти мероприятия необходимо осуществлять на этапе планирования беременности. Закладка основных органов и систем происходит на 5-6-й недели гестации, когда женщина может не знать о беременности.

ВПС (открытый артериальный проток) относится к распространенным аномалиям развития. Если пациент не получает должного лечения, жизнь его ограничится 25-27 годами. Чтобы избежать подобной ситуации, требуется проведение операции в установленные сроки.