Неотложная помощь при гипергликемической коме: алгоритм действий

Гипергликемическая кома – одно из опаснейших осложнений сахарного диабета. Это состояние возникает из-за сильного повышения уровня глюкозы в крови, и несет угрозу жизни диабетика. Повышение сахара может привести к потере сознания, и тогда жизнь больного будет зависеть от того, насколько быстро и правильно ему будет оказана помощь.

Понятие гипергликемической комы

Гипергликемическая кома (ГК) возникает при декомпенсации сахарного диабета (СД), и угрожает жизни больного. В этом состоянии наблюдается высокий уровень глюкозы в крови – в пределах 50-55 ммоль/л. Кома может наступить и при меньших значениях – реакция на гипергликемию зависит от индивидуальной реакции диабетика на высокий уровень глюкозы.

То, насколько долго человек может сопротивляться повышению сахара, не впадая в кому, зависит от способности головного мозга сохранять свою функциональность при отравлении глюкозой.

Различают диабет первого и второго типа. Первый – инсулинозависимый, диагностируется в детском возрасте. Второй тип – не инсулинозависимый, характерен для людей, заболевших во взрослом возрасте. ГК чаще возникает у детей и молодых людей с недавно диагностированным сахарным диабетом. ГК редко возникает у людей зрелого возраста, страдающих диабетом много лет.

Патогенез и дифференциация комы

Развитие ГК вызвано нехваткой инсулина в крови, и сопровождается следующими параллельно текущими процессами:

• синтез кетонов;
• развитие жировой инфильтрации;
• усиление липолиза из-за повышения глюкагона.

Расшифровка понятий:

• кетоны – это органические вещества, которые являются эффективным источником топлива, ингибирующим образование свободных радикалов и активных форм кислорода;
• липолиз – это расщепление жиров на жирные кислоты под действием липазы (водорастворимый фермент);
• глюкагон – пептидный гормон, вырабатываемый для поддержания нормального уровня глюкозы в крови.

В зависимости от нарушения метаболизма, выделяют три варианта гипергликемической комы:

• Гиперосмолярная. Организм резко обезвоживается. Увеличивается осмолярность (суммарная концентрация всех растворенных частиц) плазмы крови.
• Кетоацидотическая. Одновременно с уровнем глюкозы растет содержание кетонов в крови.
• Гиперлактацидемическая. Растет содержание молочной кислоты.

Чтобы дифференцировать гликемическую кому, нужны лабораторные анализы – нельзя полагаться на одну симптоматику. Больного отправляют в срочном порядке на общий анализ крови и мочи.

Причины развития комы

Существует две группы причин, вызывающих ГК – одни связаны с неправильной терапией, другие – с ухудшением здоровья диабетика. Оказывая первую помощь при гипергликемической коме, важно выяснить, что ее вызвало, чтобы оперативно устранить причину патологического состояния.

Причины ГК:

• неэффективная терапия;
• ошибочная дозировка инсулина;
• неправильное питание, употребление быстрых углеводов;
• некачественные и просроченные препараты;
• отсутствие инъекций инсулина;

• стресс;
• отмирание поджелудочной железы – приводит к снижению продуцирования инсулина;
• травмирование и операции;
• воспаления и инфекции.

Кетоацидотической

Главная причина кетоацидотической комы – диабетический кетоацидоз (ДКА). Она сопровождается сильным повышением сахара и кетонов. Процесс вызван нехваткой инсулина, которая может быть спровоцирована разными причинами.

Что может вызвать кому:

• диабетик не ввел инсулин – из-за забывчивости, по причине поломки шприц-ручки и т. п.;
• острые состояния – инфекции, ОРВИ;
• хирургическое вмешательство;
• не поставлен диагноз «сахарный диабет первого типа»;
• беременность;
• употребление лекарств, повышающих уровень сахара.

Последовательность и механизм развития ДКА:

1. Когда в организме не хватает инсулина, клетки организма начинают «голодать». Это приводит к усилению работы печени. Этот орган активизируется и приступает к производству глюкозы, в которой нуждается организм. Она формируется из гликогена – это полисахарид, или нейтрализованный сахар в чистом виде, который не попадает в кровь до возникновения потребности.
2. В результате работы печени содержание глюкозы поднимается еще выше. Почки при этом усиленно выводят излишки глюкозы, чтобы избежать интоксикации организма. Вместе с мочой из организма выводится калий.
3. Из-за дефицита энергии усиленно расщепляются жиры. Продуктом их распада являются кетоновые тела. Обезвоживание, загущение крови и нехватка кислорода в клетках вызывает кетоацидоз. Его развитие обычно длится несколько дней.

Гиперосмолярной

Гиперосмолярная кома (ДГК) развивается на фоне значительной потери жидкости. Кетоны выделяются в небольшом количестве или вовсе не выделяются.

Причины гиперсмолярной комы:

• острые инфекционные состояния;
• большая потеря жидкости из-за рвоты, поноса, ожога, кровотечения;
• заболевания разной природы – кома может развиться из-за инфаркта миокарда, острого панкреатита, тромбоэмболия легочной артерии;
• прием медикаментов – гормонов или мочегонных средств;
• солнечный/тепловой удар.

Как развивается гиперсмолярная кома:

• уровень сахара вырастает от 35 до 60 ммоль/л;
• наблюдается усиленное мочеотделение;
• происходит сгущение крови, клетки, в том числе и головного мозга, теряют внутреннюю жидкость.

Лактацидемической

При диабетической лактацидемической коме (ДЛК) наблюдается нехватка кислорода во всем организме на фоне роста молочной кислоты.

Причины ДЛК:

• заболевания, вызывающие кислородное голодание – кома может развиться из-за инфаркта миокарда, сердечной недостаточности, болезни легких, почечной недостаточности и т. д;
• лейкозы и поздние этапы онкологии;
• интоксикация отравляющими веществами;
• передозировка некоторых препаратов, например, метформина.

Кислородное голодание приводит к образованию в тканях большого количества молочной кислоты. Это вызывает интоксикацию, нарушающей работу внутренних органов и мышц, нервные импульсы в организме проводятся с нарушениями.

Симптомы

Симптомы гипергликемической комы зависят от ее вида и имеют нарастающую тенденцию. Окружающие, да и сами диабетики, при первых признаках надвигающейся проблемы, могут своевременно принять соответствующие меры.

Кетоацидотической комы

Неопытные диабетики (или родители детей-диабетиков) часто не знают признаков надвигающегося кетоацидоза. Состояние развивается постепенно, что часто приводит к промедлению и не оказанию своевременной помощи.

Симптомы:

1. Сначала глюкоза поднимается до 20 ммоль/л и более. Больной все время хочет пить. Наблюдается частое мочеиспускание, сухость во рту, слабость. Появляется боль в животе, тошнота, изо рта слышен запах ацетона.
2. На следующем этапе – через несколько часов, тошнота усиливается и переходит в рвоту. Боль в животе не проходит. Больной становится вялым, заторможенным, его дыхание затрудняется, изо рта идет сильный запах ацетона. Дополнительно могут развиться такие симптомы – понос, боль и сбои в работе сердца, понижение артериального давления.
3. На поздней стадии, при отсутствии лечения и дезинтоксикации, состояние переходит в кому (ДКА). Человек утрачивает сознание, его дыхание становится шумным, работа всех органов нарушается. Наступает жизнеугрожающее состояние.

Гиперосмолярной комы

Гиперосмолярная кома, чаще всего, развивается у пожилых диабетиков, страдающих диабетом второго типа. Симптоматика нарастает постепенно, достигая пика за несколько дней.

Симптомы на первом этапе:

• жажда;
• частое мочеиспускание;
• слабость;
• пересыхание кожи;
• частый пульс;
• учащенное дыхание;
• пониженное артериальное давление.

На следующем этапе у больных наблюдаются нарушения неврологического характера:

• повышенная возбужденность и сонливость, сменяемые друг друга;
• появление галлюцинаций;
• проблемы со зрением;
• судороги;
• кома.

При гиперосмолярной коме, в отличие от ДКА, отсутствует шумное дыхание.

Лактацидемической комы

Развитие лактацидемической комы (ДЛК), в отличие от двух других видов комы, развивается стремительно – за 3-4 часа. При этом уровень глюкозы сравнительно невысокий – 15-16 ммоль/л.

Последовательность развития симптомов:

• интенсивные боли в сердце и мышцах, которые не удается снять обезболивающими препаратами;
• тошнота, рвота, понос, слабость;
• учащение пульса, снижение давления, одышка;
• шум при дыхании, спутанное сознание и кома.

Когда бить тревогу

Если знать признаки надвигающейся ГК, можно вовремя оказать человеку помощь, предотвратив ее наступление. Различают два периода развития патологии – прекому и кому с потерей сознания. Чем раньше больному будет оказана помощь, тем легче исправить опасную ситуацию.

Вызвать тревогу должны первые симптомы – предвестники ГК:

• человек чувствует слабость во всем теле, утомляется при малейшем физическом усилии и даже без него;
• постоянно хочет пить;
• кожа становится сухой, появляется зуд;
• отсутствует аппетит.

Если ничего не предпринять при первичных клинических признаках, патология начинает прогрессировать, появляются более опасные симптомы:

• сознание затуманивается;
• дыхание становится редким;
• человек не реагирует на окружающие события;
• критически снижается артериальное давление и пульс;
• кожные покровы бледнеют;
• на слизистой рта появляются темные пятна.

Доврачебная помощь

Состояние больного во многом зависит от того, насколько быстро и правильно будет оказана помощь при гипергликемии. Оказать ее должен тот, кто оказался рядом с диабетиком во время ухудшения состояния. Важно, чтобы правила доврачебной помощи знали родственники человека, страдающего диабетом.

Алгоритм действий при гипергликемической коме:

1. Прежде чем оказывать доврачебную помощь при гипергликемической коме, вызовите неотложку. Кратко изложите диспетчеру суть проблемы.
2. Уложите человека на бок. Это позволит предотвратить захлебывание в случае открытия рвоты. Если рвотные массы попадут в дыхательные пути, больной может умереть от удушья.
3. Следите за языком больного, если он западет, может наступить удушье.
4. Снимите с больного одежду, которая может мешать дыханию. Расстегните ворот рубашки, освободите шею от галстука – если таковой имеется. Откройте окна, чтобы впустить в помещение свежий воздух.
5. Если у больного повышенное потоотделение, его тело начинает быстро остывать, появляется дрожь. Укройте человека одеялом и дайте ему теплую грелку.
6. Померяйте уровень сахара глюкометром, чтобы убедиться в повышенных сахарах. Симптомы низкого и высокого сахара очень похожи, поэтому диабетики и их близкие часто путают гипо и гипергликемию. Заподозрив ошибочно низкий сахар (гипогликемию) больным начинают давать сахар или сок, что при наличии гипергликемии является катастрофой. Именно поэтому так важно не предпринимать подобных действий, не установив уровень глюкозы в крови.
7. После того как будут сделаны измерения глюкометром, подтверждающие гипергликемию, диабетику надо срочно ввести быстродействующий инсулин.
8. Если больной не потерял сознания, давайте ему чистую воду.
9. Время от времени измеряйте частоту сокращения сердца и артериальное давление. Записывайте результаты, чтобы передать их медработникам, как только они приедут.
10. При остановке сердца или дыхания нужно без промедления начать сердечно-легочную реанимацию.

Реанимационные мероприятия до приезда неотложки

Если у пациента с гипергликемической комой наступает клиническая смерть, ему необходимо оказать немедленную реанимационную помощь. Медлить нельзя ни минуты, от оперативности реанимационных мероприятий зависит жизнь больного. Реанимационные мероприятия проводят в строгом соответствии с алгоритмом – это повышает вероятность успеха.

Первые симптомы клинической смерти:

• не прощупывается пульс на ведущих артериях;
• не удается определить дыхание больного;
• зрачки расширены и не реагируют на свет;
• кожа приобретает бледно-синюшный оттенок.

Если наступила клиническая смерть, важно не паниковать, и оказать при гипергликемической коме неотложную помощь по алгоритму:

1. Подготовка к реанимационным мероприятиям. Положите человека горизонтально. Поверхность, на которой он лежит, должна быть ровной и твердой. Разорвите или разрежьте одежду, мешающую доступу к грудной клетке.
2. Непрямой массаж сердца. Это главный реанимационный прием при ГК. Разделив мысленно грудную клетку на 3 части, положите ладонь на ладонь, и поставьте их на условной границе средней и нижней части.
   Находясь с левой стороны от больного, выполняйте интенсивные нажатия. Частота – 80-100 раз в минуту. Глубина нажатия – 5 см. Выполняя компрессию, не отрывайте руки от грудной клетки.
3. Очистка дыхательных путей. При необходимости очистите рот пострадавшего и запрокиньте его голову. Одна рука должна придерживать лоб, вторая – выдвигать, как можно дальше, нижнюю челюсть.
4. Искусственное дыхание. Делайте вдохи изо рта в рот. Детям, во время реанимации вдыхают одновременно и в рот, и в нос. Перед началом манипуляции положите на губы больного салфетку или устройство, которое не дает слюне и воздуху изо рта реанимируемого проникнуть в рот человека, выполняющего искусственное дыхание.
5. Наберите воздуха, зажмите пальцами нос, запрокиньте голову больного, и плотно прижав губы к его рту, сделайте интенсивный выдох длительностью 1-2 с. В течение минуты следует делать 10 выдохов.

Пока не приехала неотложная помощь, следует поочередно массировать сердце и делать искусственное дыхание. Когда приедут врачи, жизнь пострадавшего будет уже зависеть от профессионализма их действий, и от скорости оказания помощи.

Врачебная помощь

Больного, даже если он после реанимационных мероприятий пришел в себя, забирают в больницу – в реанимационное отделение. Дальнейшая схема терапии определяется патогенезом, видом диабета и состоянием пациента.

При ГК больному необходимы медицинские препараты, необходимые для дезинтоксикации организма, нормализации уровня сахара, восстановления работы всех органов и систем в нормальном режиме. Препараты больному вводят в медицинском учреждении.

Препараты, используемые при ГК:

1. Вводят инсулин. Сначала инъекционно, а потом через капельницу.
2. Больному ставят капельницы с физраствором и раствором Рингера и другие медикаменты, способствующие устранению обезвоживания.
3. Инъекционно вводят 4%-ный бикарбонат натрия.
4. Каждые 4 часа в вену вводят глюкозу.

Что еще делают для спасения больного:

• пациенту в обязательном порядке проводят очистку желудка и кишечника;
• каждые 60 минут измеряют уровень глюкозы;
• вводят витаминные комплексы;
• если в организме зафиксирован дефицит калия, вводят его внутривенно;
• назначают расширенное обследование и сдачу анализов, после которых проводят корректировку лечения;
• регулярно фиксируют давление, температуру, дыхание, пульс;
• наблюдают за работой желудочно-кишечного тракта и фиксируют количество суточной мочи.

Если к коматозному состоянию привело инфекционное заболевание бактериального характера, больному вводят антибиотики. Их также дают в целях профилактики – у пациента, после ГК, иммунитет крайне низок, возрастает риск присоединения бактериальных инфекций.

Лабораторные признаки

Чтобы утвердиться в диагнозе «гипергликемическая кома», медики проводят анализ крови и мочи. Сравнив показатели, врачи фиксируют опасное состояние, но и дифференцируют вид ГК.

Признаки гипергликемической комы:

1. Кровь. Содержание глюкозы от 18 ммоль/л, повышенное содержание кетонов, иногда – высокая скорость оседания эритроцитов (СОЭ). Повышенная осмолярность крови, снижение щелочного резерва, высокое содержание холестерина, билирубина, креатинина, мочевины, триглицеридов.
2. Моча. Содержит сахар, белок, ацетон. Если присутствует нефросклероз, кетоновые тела могут в моче отсутствовать. Моча отличается высокой плотностью и кислой реакцией.
3. ЭКГ. На кардиограмме снижен зубец Т, комплекс QRST удлинен. Если развивается гипокалиемия, сегмент ST снижается, P-Q – удлиняется, появляются высокие зубцы Р и U.

На основе полученных результатов врачи выбирают тактику оказания помощи.

Особенности гипергликемической комы у детей

ГК у детей, независимо от причин ее вызвавших, сопровождается понижением инсулина. Поэтому первостепенная задача родителей – ввести необходимую дозу. Делать это нужно только после измерения сахара глюкометром – этот прибор должен быть всегда под рукой у родителей, чтобы контролировать сахар у ребенка.

Что делать при очень высоком сахаре:

• вводить инсулин небольшими дозами – по 2-3 единицы, точная дозировка зависит от суточных доз;
• надо давать ребенку много теплой сладкой воды – лучше всего растворить в ней мед;
• есть ничего не нужно, пока сахар не придет в норму;
• регулярно измерять уровень глюкозы в крови – желательно каждые 1,5-2 часа;
• даже если удалось нормализовать сахар, ребенка необходимо госпитализировать.

Как избежать угрозы для жизни

Диабет позволяет человеку жить полноценно, только при соблюдении норм и правил, касающихся питания, инсулинотерапии, поведения, медикаментозного лечения и т.д. Если диабетик нарушает правила, выходит за рамки дозволенного, не следит за своим здоровьем, риск осложнений и появления жизнеугрожающих состояний крайне велика.

Правила безопасности для диабетика:

1. Придерживаться диеты. Диабетикам назначают стол № 10, который ограничивает/исключает употребление жирного мяса, животных жиров, белого хлеба и продуктов с высоким индексом гликемии.
2. Регулярно измерять уровень сахара портативным глюкометром. Надо постоянно держать сахар под контролем. Нельзя допускать отклонений ни в большую, ни в меньшую сторону. Нельзя, чтобы сахар выходил за предельные рамки – 4 и 15-20 ммоль/л.
3. Соблюдать режим введения инсулина. Вводить препарат согласно установленным дозировкам.
4. Делать прививки от опасных инфекционных заболеваний – грипп, ветряная оспа, менингит, корь, дифтерия.
5. Регулярно проходить масштабное медицинское обследование.
6. Переходить на другой инсулин только в стационаре – под контролем лечащего врача.
7. Знать правила оказания неотложной помощи. Научить всех родственников и близких оказывать ее в случае необходимости. Надо уметь – измерить сахар, ввести инсулин, выполнять реанимационные манипуляции.
8. Если растет уровень глюкозы, и не удается «сбить» его инъекциями инсулина, до оказания врачебной помощи необходимо пить больше чистой воды.

Последствия

Даже краткосрочное состояние комы может иметь необратимые последствия. В первую очередь страдает нервная система. Отравление организма глюкозой и кетоновыми телами может негативно отразиться на состоянии головного мозга.

Осложнения после ГК:

• ухудшается память;
• сознание становится спутанным;
• возможен отек головного мозга;
• из-за открывшейся рвоты в легкие могут попасть рвотные массы – это часто приводит к воспалению легких.

Читайте также

Эндокринолог Москвы про главные мифы о диабетеСахарный диабет – распространённое заболевание, чаще хроническое. Суть болезни в том, что поджелудочная железа не…

Каждый диабетик может столкнуться с гипергликемической комой, особенно это касается инсулинозависимой категории. Успех лечения и даже жизнь больного во многом зависит от того, насколько он и его близкие разбираются в симптомах гипергликемии, и умеют купировать ее.