Что делать при гипогликемической коме: алгоритм действий до приезда врача

Гипогликемическая кома – тяжелое состояние, связанное со снижением уровня глюкозы в крови. От начала снижения глюкозы до комы возникают симптомы, соответствующие 5 стадиям состояния. При отсутствии неотложной помощи человек может впасть в глубокую кому, которая приведет к необратимым нарушениям в клетках головного мозга, так как глюкоза их основной источник питания.

Причины

Резкое снижение уровня глюкозы связано с высокой скоростью ее распада и выведения из организма, которое превышает ее всасывание в желудочно-кишечном тракте или синтезирования в печени. Чаще встречается при декомпенсированном течении инсулинозависимого сахарного диабета. В данном случае определить внешнюю причину резкого повышения чувствительности к инсулину невозможно. Другие причины:

1. Неправильный расчет дозы инсулина. Резкое снижение глюкозы вызывает несоответствие вводимой дозы препарата к уровню сахара. Это может произойти при ошибке выбора шприца для инъекций – расчет дозировки шприцом U40 вместо U100. В данном случае количество инсулина превышает допустимую дозу примерно в 2.5 раза.
2. Неправильное введение препарата – не под кожу, а в мышечную ткань, что может произойти умышленно, с целью быстро получить эффект, либо применение шприцов с длинными иглами.
3. Растирание места инъекции, что ускоряет всасывание препарата.
4. Прием алкогольных напитков. Страдающие сахарным диабетом, обычно учитывают количество сахара в алкоголе, забывая, что алкоголь имеет сахароснижающее действие. Этиловый спирт угнетает синтезирование глюкозы из неуглеводных веществ в печеночных клетках. Количество выпитого спиртного пропорционально длительности угнетения синтезирования глюкозы. Гипогликемическая кома может развиться через несколько минут или часов после опьянения.
5. Отсутствие корректировки дозы на стадии компенсации сахарного диабета. Если чувствительность к инсулину увеличивается, необходима коррекция дозы препаратов инсулина, если это не сделать, стандартная дозировка приводит к передозировке.
6. Нарушение правил питания. Недостаток глюкозы может вызвать пропуск приема пищи. Особенно это опасно при применении препаратов инсулина короткого действия.
7. Чрезмерная или неплановая физическая нагрузка, сочетаемая с отсутствием дополнительного приема углеводов. Во время физических нагрузок повышается потребление организмом глюкозы. Если человек ввел инсулин, принял стандартное количество углеводов с пищей и стал заниматься физическими нагрузками, например, плавать в бассейне, бегать, то уровень глюкозы резко снижается, что может привести к коме. Если планируется занятие спортом, необходим прием дополнительного количества углеводов, чтобы компенсировать потерю глюкозы.
8. Прием сульфаниламидных препаратов – редкая причина комы, чаще встречается у пожилых людей, имеющих тяжелые патологии почек, печени, сердечную недостаточность. Состояние комы может спровоцировать сочетание сульфаниламидов с ацетилсалициловой кислотой и другими салицилатами. Они снижают связывание сульфаниламидов плазменными белками, в результате снижается их выделение из организма с мочой, что создает условия для запускания гипогликемической реакции.
9. Органные заболевания. Болезни внутренних органов могут спровоцировать падение уровня глюкозы. Гипогликемию могут вызвать: дистрофические процессы в печени, хроническая недостаточность почек, гормональные нарушения, снижение всасывания питательных веществ из ЖКТ.

Гипогликемическое состояние может возникнуть на фоне беременности в ранние сроки из-за изменения гормонального фона.

Гипогликемическая кома (инсулиновый шок) встречается в психиатрической практике. Инсулинокоматозная терапия (ИКТ), или инсулиношокотерапия, – один из способов лечения психических заболеваний. Ее разновидность –  сопорная терапия, то есть введение пациента не в кому, а в состояние сопора. При ИКТ пациентам вводят большие дозировки инсулина с целью вызвать кому. Методику применяют для лечения психозов, шизофрении с выраженными галлюцинациями, бредовым синдромом.

Патогенез

Глюкоза – основной источник энергии для клеток головного мозга. Нервная система потребляет около 20% глюкозы, циркулирующей в крови. В отличие от тканей других органов и систем, головной мозг не имеет депо углеводов и не может в качестве источника питания использовать свободные жирные кислоты из крови. Этим объясняется высокая чувствительность клеток головного мозга к гипогликемии.

Если глюкоза не поступает в головной мозг в течение 5-8 минут, реагируют клетки коры больших полушарий, развиваются необратимые изменения, погибают высокодифференцированные элементы коры. При дефиците глюкозы снижается усвоение глюкозы, минимальное количество которой содержится в крови, что усугубляет изменения в коре головного мозга.

Универсальным источником преображения энергия является цикл Кребса, где на определенном этапе происходит углеводный, белковый, жировой обмен. При гипогликемии субстрата для цикла Кребса нет, соответственно нарушаются все виды обмена. Свободные жирные кислоты распадаются, увеличивая количество ацетил-KoA. Он не может включиться в цикл Кребса, так как не хватает углеводов, поэтому единственный способ его выведения – синтезирование кетоновых тел.

В первую очередь на недостаток глюкозы реагируют «молодые» в филогенетическом аспекте участки – кора головного мозга. Что проявляется формированием гипогликемической ауры или предвестников комы. Далее реагирует мозжечок, отвечающий за координацию движений. Если уровень глюкозы не повышается, на ее дефицит начинают реагировать подкорково-диэнцефальные структуры. На последней стадии гипогликемии в процесс вовлекается продолговатый мозг, содержащий жизненно важные центры регуляции организма – развивается гипогликемическая кома.

Симптомы

Состояние гипогликемии разделяют на прекому и кому. Первая развивается в среднем течение 25 минут. Ее признаки:

• сильное чувство голода;
• холодный пот;
• головокружение;
• сильная слабость;
• возбуждение, сменяющееся апатичным состоянием.

При отсутствии помощи, дальнейшем снижении уровня глюкозы развиваются реакции, приводящие к коме. Ее признаки:

• потеря сознания;
• бледные, холодные, мокрые кожные покровы;
• поверхностное дыхание;
• снижение частоты дыхательных движений.

Если гипогликемия наступает в ночное время, она может проявиться тревожностью, кошмарными сновидениями. Люди могут кричать, плакать во сне. После пробуждения теряют ориентацию в пространстве, ощущают сильную слабость, вялость, сонливость. В данном случае при оказании доврачебной помощи в виде введения глюкозы в организм состояние приходит в норму.

Признаки нарушения метаболических процессов при гипогликемии возникают по мере развития 5 стадий комы:

1. Корковая. Проявляется раздражительностью, голодом, головной болью, учащенным сердечным ритмом, влажной кожей. Признаки мало выражены и не всегда расцениваются людьми как проявления дефицита глюкозы.
2. Подкорково-диэнцефальная. Развиваются вегетативные нарушения, поведенческие изменения. Усиливается выделение пота, повышается слюноотделение, предметы в глазах двоятся, появляется мелкая дрожь в руках. Наблюдается гиперактивность, возбуждение, возможно агрессивное поведение.
3. Вовлечение в процесс среднего мозга. Резко повышается тонус мышц, который вызывает тонико-клонические судороги, похожие на эпилептический припадок. Частота ударов сердца свыше 100 в минуту. Артериальное давление повышается, зрачки слегка расширяются.
4. Собственно кома. В процесс вовлекаются верхние отделы продолговатого мозга. Человек теряет сознание, кожные покровы влажные, пульс учащенный, артериальное давление слегка повышено или в пределах нормы. Усиливаются патологические рефлексы, дыхание сохранено, зрачки расширены.
5. Глубокая кома. В процесс вовлечены все структуры продолговатого мозга. Коматозное состояние прогрессирует: снижается мышечный тонус, количество отделяемого пота, сбивается ритм сердца, дыхания, падает артериальное давление.

При гипогликемии возможно развитие отека мозга, при котором дополнительно возникают менингеальные симптомы, нарушение деятельности сердца, рвота.

Диагностика

Постановкой диагноза занимаются эндокринологи, терапевты. Главный критерий диагностики – сочетание признаков комы с низкими показателями глюкозы в крови. Этот критерий помогает дифференцировать гипогликемическую кому от других видов ком на фоне диабета. При гипогликемической коме отсутствует запах ацетона изо рта, что помогает ее отличить от кетоацидотической комы. При опросе пациента или беседе с родственниками выясняют наличие сахарного диабета, его тип, течение, принимаемые препараты, дозировку и кратность применения.

При осмотре отмечают холодные, бледные, влажные кожные покровы. В зависимости от стадии гипогликемии регистрирует изменение пульса, частоты сердечных сокращений, кровяного давления, снижение или усиление рефлексов. Из лабораторной диагностики назначают анализ крови на глюкозу. Первые симптомы ее недостатка возникают при уровне от 2.7 до 3.3 ммоль/л. Развернутая клиническая картина отмечается при уровне глюкозы от 1.7 до 2.7 ммоль/л. Состояние комы развивается при падении показателе менее 1.6 ммоль/л.

Указанные цифры относительны, при декомпенсированном сахарном диабете интерпретацию уровня глюкозы проводят индивидуально. У пациентов с некомпенсированным инсулинозависимым сахарным диабетом кома может развиться на фоне нормальных или повышенных показателей. Другие методы исследования в диагностике неспецифичны. При общем анализе мочи, изменений, как правило, не обнаруживают. Возможно, наличие глюкозы, если она выделилась в мочу до наступления гипогликемической комы.

Неотложная помощь при гипогликемической коме

Первая помощь при гипогликемии может быть оказана как самим больным, так и людьми находящимися рядом. Сам больной может оказать доврачебную помощь, если он находится в сознании, как правило, это первые стадии гипогликемии. Все страдающие сахарным диабетом должны иметь личную карточку диабетика, которая содержит личные данные, диагноз, назначенные препараты, контакты родственников.

В наличии должен быть глюкометр, чтобы самостоятельно измерять уровень глюкозы, чтобы при изменении ее уровня вовремя принять углеводы или ввести инсулин. Также должен быть шприц-ручка с глюкагоном. При сохранении сознания необходимо:

• открыть окна для поступления свежего воздуха, расстегнуть пуговицы или снять стесняющую одежду;
• съесть легкоусвояемые углеводы: 3-5 кусочков сахара, 1 столовую ложку меда, варенья или выпить стакан сладкого чая, фруктового сока;
• при применении пролонгированного инсулина дополнительно съесть продукты, содержащие сложные углеводы: ломтик хлеба, 2-3 столовые ложки каши.

Алгоритм действий и оказание неотложной помощи при гипогликемической коме:

1. Вызвать скорую помощь.
2. Повернуть человека на бок, чтобы улучшить дыхание, предотвратить попадание рвотных масс в трахею, если возникнет рвота.
3. Очистить ротовую полость от пищи, если человек потерял сознание во время еды или рвотных масс при рвоте. При наличии вставной челюсти желательно ее вынуть.
4. Если есть шприц с глюкагоном, сделать инъекцию под кожу. Объем препарата не более 1 мл.

При отсутствии сознания запрещено пытаться напоить человека, жидкость может попасть в трахеи. При предобморочном состоянии разрешено поить больного с ложки сладким чаем. Давать есть конфеты, шоколадные батончики не рекомендуется, больной может в любой момент потерять сознание, подавиться едой. В состоянии комы разрешено капать под язык из пипетки раствор глюкозы. Глотательный рефлекс в бессознательном состоянии отсутствует, через кровеносные сосуды, расположенные под языком, глюкоза проникает в организм.

Лечение

При скорой доврачебной помощи вводят 40%-ный раствор глюкозы в вену, затем переходят на 5%-ный раствор. Введение может вернуть пострадавшего в сознание еще до приезда в лечебное учреждение, приостановить необратимые процессы в организме. В стационаре при отсутствии положительного эффекта, тяжелом (критическом) состоянии вводят глюкокортикоиды, адреналин, преднизолон, глюкагон внутривенно или внутримышечно. Подключают подачу кислорода через маску.

При отсутствии сознания, нарушении дыхания, сердечного ритма показана госпитализация в отделение интенсивной терапии для подключения к аппарату искусственного дыхания, мониторинга показателей работы сердца, дыхания. При глубокой коме вводят Гидрокортизон, Адреналин, Эфедрина хлорид. Для стимуляции сердечной деятельности назначают Камфору, Кофеин и другие препараты. Во время медикаментозного лечения контролируют уровень глюкозы, так как ее содержание в крови восстанавливается быстрее, чем человек возвращается в сознание.

При длительной коме может развиться осложнение в виде отека головного мозга. Его развитие может начаться спустя 4 часа после комы. Из-за избытка жидкости могут сдавливаться жизненно важные структуры головного мозга, где располагаются центры, регулирующие дыхательную, сердечную деятельность. Для предотвращения осложнения применяют диуретики: Лазикс, Маннитол.

Рекомендации при сахарном диабете

После постановки диагноза рекомендуют посетить школу диабетиков, где дают информацию о правильном питании, подсчете хлебных единиц, расчете дозировки препаратов, их правильном введении. Объясняют, как заниматься спортом и сколько нужно принимать дополнительных углеводов, чтобы они покрывали потраченную энергию. Рекомендации врачей:

• регулярно проверять уровень глюкозы, не допускать отклонения от нормы, установленной лечащим врачом;
• не корректировать дозировку препаратов самостоятельно;
• следить за соответствием между введенным препаратом и хлебными единицами;
• сообщать лечащему врачу о появлении сопутствующих болезней, беременности для возможного перерасчета дозировки препаратов;
• перед занятиями спортом дополнительно принимать несколько хлебных единиц;
• исключить употребление алкогольных напитков, курение.

При решении заниматься интенсивными нагрузками, тяжелыми видами спорта, которые крайне нежелательны, проконсультироваться с врачом, для расчета дозировки инсулина.

Гипогликемическая кома – опасное состояние, при котором необходимы неотложная помощь и выполнение определенного алгоритма действий. В большинстве случаев прогноз состояния благоприятный, если была оказана своевременная экстренная помощь. При отсутствии лечения возможно развитие отека мозга, который может привести к сдавлению структур головного мозга, подавлению центров регуляции дыхательной, сердечно-сосудистой системы.