Что такое хроническая сердечная недостаточность: причины и методы лечения заболевания

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) – состояние, которое возникает из-за ослабления сократительной функции клеток миокарда. ХСН связана с застойными процессами в большом и малом круге кровообращения. Лечение заболевание длительное, комплексное и зависит от степени и функционального класса недостаточности.

Общая информация

Хроническая сердечная недостаточность не возникает сама по себе, она проявляется на фоне различных сердечно-сосудистых патологий в виде осложнения. Чаще к ХСН приводят сердечные пороки, ишемическая болезнь сердца и гипертония. При некоторых заболеваниях, таких как гипертония, ХСН может развиваться годами. На фоне инфаркта признаки недостаточности могут возникнуть в течение нескольких часов, дней. В данном случае возникает острая сердечная недостаточность, которая проявляется на фоне хронической.

Основные признаки состояния – одышка, усталость, отеки, приступы сердцебиения. Выраженность симптомов зависит от стадии недостаточности и функционального класса, в котором учитывается переносимость определенных физических нагрузок. Если верить статистике, от ХСН страдают около 1.5 % всего населения планеты, чаще всего люди пожилого возраста. Заболевание имеет высокие показатели смертности, инвалидности.

Симптомы

Заболевание может проявляться различными симптомами, в зависимости от причинного фактора. Наиболее частые признаки хронической сердечной недостаточности:

1. Повышенная усталость.
2. Частые одышки.
3. Отеки.
4. Кашель (сухой или влажный с небольшим количеством мокроты).
5. Сердцебиение.

Начальные стадии ХСН могут формироваться по право-, левожелудочкому, право-, левопредсердному типу. Если заболевание длительное, возможно нарушение работы всех отделов сердца. Большая часть людей при ХСН жалуется на сильную усталость, которая возникает раньше других симптомов. После появляется одышка, которая медленно нарастает. Сначала она возникает во время тяжелых физических нагрузок, затем проявляется при обычной нагрузке и со временем возникает в состоянии покоя, при отсутствии активности.

Следующим признаком является сердечная астма или эпизоды удушья в ночное время.  Она может возникать в виде коротких приступов ночью, которые самостоятельно проходят, типичных приступов или острого приступа отека легких. Отек легких, приступы удушья – проявления острой сердечной недостаточности, которые возникают на фоне хронической. Чаще приступ возникает во второй половине ночи, но может возникнуть и в дневное время на фоне стресса, тяжелой нагрузки.  При легкой степени астма продолжается в течение нескольких минут и проявляется чувством резкого недостатка воздуха, что заставляет человека сесть.

Во время приступа может возникать кашель с небольшим количеством мокроты. Частота приступов различна, они могут возникать раз в неделю или по несколько раз в день. В тяжелых случаях приступ проявляется глубоким, учащенным дыханием, при котором затруднен как вдох, так и выдох. Человек резко просыпается, садится на край кровати, упираясь руками в ее края или ноги. Иногда к приступу присоединяется спазм легких, что усугубляет проявления приступа. При ХСН 1 степени ФК 1, 2 А сердечная астма, как правило, наблюдается редко и к инвалидности приводит редко. При ХСН 2В, 3 количество, выраженность приступа зависит от причинного фактора.

Причины, факторы риска

Самыми частыми причинами ХСН является повреждение кардиомиоцитов и нарушение способности сердца выталкивать, перекачивать кровь. К таким нарушениям чаще приводит ишемическая болезнь сердца, сердечные пороки, артериальная гипертензия, инфаркт миокарда, дилатационная кардиомиопатия. Если верить статистике, то у мужчин ХСН чаще возникает на фоне ишемической болезни, у женщин на фоне высокого давления.

В отличие от причин, факторы риска, как правило, обратимы, если их ликвидировать или снизить их воздействие на организм можно приостановить прогрессирование заболевания. Факторы риска:

1. Прием кардиотоксических лекарственных средств, которые могут задерживать жидкость в организме и повышать артериальное давление. К первым относят: нестероидные противовоспалительные препараты, кортикостероиды, эстрогенсодержащие средства. Ко вторым относят: Адреналин, Изадрин, Эфедрин.
2. чрезмерные физические нагрузки.
3. Частые стрессы, депрессивное состояние.
4. Нарушение проводимости импульса в сердце.
5. Тромбоэмболия легочной артерии.
6. Ишемическая болезнь сердца.
   
7. Обострение гипертонической болезни.
8. Системное воспаление соединительной ткани.
9. Воспалительные процессы в легочной ткани.
10. Усиление функционирования щитовидной железы.
11. Почечная недостаточность.
12. Анемические состояния.
13. Избыточный вес.
14. Алкоголизм.
15. Резкое поступление жидкости в организм (при внутривенных вливаниях растворов).
16. Воспалительные процессы в миокарде.
17. Воспаление внутренней оболочки сердца инфекционной природы..

Повышает вероятность прогрессирования заболевания несоблюдение рекомендаций врача по лечению ХСН.

Патогенез

При ХСН все изменения, которые происходят в сердечной ткани долгое время компенсируются, то есть сердечно-сосудистая система включает приспособительные механизмы. Они заключаются в усилении силы сокращений сердца, снижении давления во время сокращения за счет расширения мелких артерий, капилляров, в результате сердцу легче выталкивать кровь. В дальнейшем явления сердечной недостаточности начинают нарастать.  Объем выталкиваемой крови из сердца уменьшается, увеличивается количество остаточной крови, которая остается в желудочках.

Из-за остаточной жидкости желудочки переполняются во время расслабления, мышечные волокна растягиваются. Миокард постоянно находится в состоянии напряжения из-за того, что ему нужно вытолкнуть больше крови, чем обычно, поэтому возникает гипертрофия (увеличение объема миокарда). На определенном этапе включаются дополнительные компенсаторные механизмы, которые связаны с ослаблением миокарда, развитием дистрофических, склерозирующих процессов.

Нарушения, которые приводят к симптомам недостаточности

При нарастании признаков состояния происходит ряд нарушений. В патогенезе заболевания на стадии гипертрофии включаются нейрогуморальные механизмы. Активизируется симпатико-адреналовая система,  которая вызывает  уменьшение просвета периферических сосудов, частично стабилизирует артериальное давление в большом круге, если снижается сердечный выброс. На этом фоне развивается ишемия почек, снижается скорость выведения жидкости, повышается уровень антидиуретического гормона. Основные гемодинамические нарушения включают: расстройство газового состава, отеки, застойные процессы в органах.

Отеки

Возникают из-за следующих причин:

• задержки жидкости внутри тканей при повышении давления внутри капилляров;
• замедления тока крови;
• задержки натрия, воды из-за нарушения водно-солевого баланса;
• изменения онкотического давления в плазме из-за сбоя обмена белков;
• снижения инактивации гормона альдостерона.

Первое время отеки могут не проявляться визуально, заподозрить их наличие можно по быстрому увеличению веса, снижению количества отделяемой мочи. Как правило, отеки начинают появляться на ногах при ходьбе или в области крестца, если человек прикован к постели. Постепенно отеки распространяются на туловище, появляется жидкость в брюшной, грудной, перикардиальной полости (асцит, гидроторакс, гидроперикардит).

Изменение газового состава

При снижении скорости тока крови изменяется потребление тканями кислорода, оно возрастает до 70%, в норме потребление не превышает 30%. Изменяется артериовенозная разница обогащения крови кислородом, что приводит к ацидозу. Активизируется основной обмен из-за того, что скапливаются не до конца окисленные метаболиты, усиливается функционирование дыхательной мускулатуры.  Формируется порочный круг: организм требует больше чем обычно кислорода, но система кровообращения не может удовлетворить эти потребности.

Из-за того, что клетки не получают необходимое количество кислорода возникает одышка, синюшность кожи. Цианоз (синюшность кожи) при ХСН может быть центральным и периферическим.  В первом случае возникает застой крови в малом круге кровообращения, нарушается обогащение жидкости кислородом. Во втором случае снижается ток крови и увеличивается выведение кислорода в ткани. Чаще выражена периферическая недостаточность, поэтому наблюдается акроцианоз, при котором синеют конечности, кончик носа, ушей.

Изменения в органах, связанные с застоем жидкости

При застойных явлениях в легочной системе развивается ригидность легких, снижается количество движений грудной клетки, подвижность краев легких. Эти процессы связаны с нарушением гемодинамики в малом круге кровообращения. Изменения в легочной ткани приводят к застойному воспалению бронхов (бронхиту), кардиогенному замещению ткани легкого на соединительную ткань (пневмосклерозу), кровохарканью.

Застойные процессы в большом круге вызывают изменения в клетках печени, орган увеличивается в объеме, появляется боль и тяжесть в правом подреберье. По мере прогрессирования застойного процесса клетки печени замещаются на соединительную ткань. Если расширяются полости желудочков, предсердий это может привести к недостаточности предсердно-желудочковых клапанов. В данном случае наблюдается выбухание вен в области шеи, учащение сокращений сердца, расширение сердечных границ.

При развитии застойного гастрита снижается или пропадает аппетит, появляется тошнота, рвота, вздутие живота, склонность к запорам, снижается вес. Если ХСН быстро прогрессирует, протекает в тяжелой форме, может развиться тяжелое истощение – сердечная кахексия. При застойных процессах в почках снижается количество отделяемой мочи (олигурия), повышается ее плотность, в моче обнаруживают эритроциты, белок.

Классификация

Согласно классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации при XCH выделяют 4 функциональных класса (ФК):

1. ФК 1. Человек не имеет ограничений к физической активности, так как при привычных нагрузках не отмечается одышки, слабости, усиления биения сердца.
2. ФК 2. В состоянии покоя признаков заболеваний нет, обычная физическая нагрузка вызывает маловыраженную одышку, сердцебиение, слабость, поэтому есть умеренное ограничение активности.
3. ФК 3. Физическая активность вызывает выраженную одышку, сердцебиение слабость.
4. ФК 4. Человек не может выполнять любые физические нагрузки без признаков патологии. Симптомы болезни возникают даже в состоянии покоя, усиливаются при любой активности.

Состояние развивается по стадиям, переходящим одна в другую:

1. Первая стадия (начальная, скрытая). В состоянии покоя гемодинамические показатели, функционирование органов не изменено, трудоспособность человека незначительно снижена, так как симптомы болезни отмечаются только при значительной нагрузке.
2. Вторая стадия. Характеризуется выраженной недостаточностью кровообращения, нарушением гемодинамики при незначительной физической нагрузке.
3. Вторая А стадия. Симптомы возникают при умеренной нагрузке. Чаще отмечается недостаточность движения крови по малому кругу, которое проявляется незначительным цианозом кожи, сухим кашлем, редко кровохарканьем. Из-за застоя в легочной ткани появляются хрипы в легких, приступы сердцебиения. При 2 A стадии начинают проявляться первые признаки застоя жидкости в большом круге: слабо выраженная отечность ног. У больных резко снижается трудоспособность.
4. Вторая В стадия. Одышка возникает при отсутствии нагрузки. Сердечные симптомы прогрессируют. Отмечается выраженная синюшность кожи, застойные процессы в легких, боли в области сердца, сердцебиение. Прогрессируют признаки недостаточности в большом круге: усиливаются отеки, распространяются с конечностей на туловище, увеличивается печень, снижается количество отделяемой мочи, скапливается жидкость в брюшной полости. На данной стадии больной не трудоспособен.
5. Третья стадия. Самая тяжелая (конечная, дистрофическая) стадия болезни. Кроме симптомов, связанных с нарушением движения крови в большом и малом круге возникают признаки необратимых процессов в органах. Развивается цирроз печени, застойные процессы в почках, склеротические изменения в легких. Организм больного истощается, нарушаются все обменные процессы.

В зависимости от того, какая фаза нарушается в работе сердца, выделяют 3 вида хронической сердечной недостаточности:

• диастолическую – нарушается фаза расслабления мышечной ткани сердца;
• систолическую – нарушение фазы сокращения желудочков;
• смешанную – включает в себя нарушение обоих фаз.

Учитывая участок, в котором застаивается кровь, выделяют левожелудочковую, правожелудочковую, двухжелудочковую хроническую недостаточность.

Диагностика

Люди жалуются на приступы сердцебиения, одышку, усталость. При опросе, врач уточняет, как человек спит, возникают ли приступы удушья ночью, мокрая ли подушка по утрам. При осмотре обращают внимание на цвет кожи, имеется ли синюшность носогубного треугольника. Определяют наличие отеков, пальпируют границы печени, измеряют АД.  При прослушивании легких возможно наличие хрипов, при выслушивании сердца выявляют  «ритм галопа», систолический шум. Пациентов обязательно взвешивают при подозрении на внутренние отеки, кахексию. С помощью лабораторной диагностики определяют:

• показатели белково-углеводного обмена;
• уровень электролитов в крови;
• газовый состав крови;
• кислотно-щелочное равновесие;
• уровень мочевины, креатинина, кардиоспецифических ферментов.

Методы инструментальной диагностики:

1. ЭКГ – обнаруживает недостаточность кровообращения, аритмии, гипертрофию. В сочетании с ЭКГ проводят нагрузочные пробы, чтобы определить, как организм отвечает на физические нагрузки.
2. Суточное холтеровское мониторирование – регистрация показателей ЭКГ в течение 24 часов.
3. Коронарография, вентрикулография – исследования для определения нарушений тока крови.
4. Эхокардиография – устанавливает причину развития ХСН, нарушение насосной функции сердца.
5. МРТ, КТ – назначают для выявления врожденных, приобретенных пороков сердца и ряда других сердечных заболеваний.
6. Рентгенография легких – выявляет застойные изменения в малом круге кровообращения, увеличение размеров сердца.

При тяжелой степени заболевания дополнительно показано УЗИ внутренних органов, чтобы определить состояние печени, селезенки, поджелудочной железы и выявить наличие жидкости в полости живота. Наиболее точным методом оценки сократительной функции желудочков является радиоизотопная вентрикулография.

Лечение

Консервативные методы лечения включают в себя: медикаментозную терапию, изменение образа жизни, питания. В первую очередь лечение направлено на основное заболевание, вызвавшее сердечную недостаточность. Оперативное вмешательство, как правило, проводят при врожденных или приобретенных пороках. При наличии жидкости в брюшной, грудной полости показано пункционное удаление.

Медикаментозная терапия

Группы препаратов для лечения подбирают исходя из выраженности симптомов, степени ХСН, сопутствующей патологии. Группы препаратов:

1. Сердечные гликозиды (Строфантин, Дигоксин) – назначают для усиления сократительной функции миокарда, повышения насосной функции, диуреза.
2. Нитраты (Сустак, Нитроглицерин) – улучшают наполнение желудочков кровью, повышают количество выбрасываемой жидкости сердцем, расширяют сосуды.
3. Вазодилататоры, ингибиторы АПФ (Каптоприл, Рамиприл, Эналаприл) – снижают тонус сосудов, увеличивают просвет артерий, вен. На фоне их применения снижается сопротивление сосудов во время сокращения сердца, за счет чего сердцу легче выбрасывать кровь в круги кровообращения.
4. В-адреноблокаторы (Карведилол) – показаны при повышении частоты сердечных сокращений, нарушении наполнения сердца кровью.
5. Диуретики (Спиронолактон, Фуросемид) – выводят избыток жидкости из организма, снижают отечность тканей.
6. Антикоагулянты (Варфарин, ацетилсалициловая кислота) – снижают вероятность развития тромбов.
7. Средства, стимулирующие, улучшающие метаболические процессы в сердечной ткани (препараты калия, Инозин, витамины группы В).

Лечение ХСН включает сразу несколько групп препаратов, одну группу назначают на ранних этапах развития заболевания, чаще это ингибиторы АПФ.

Изменение образа жизни, питания

Страдающим сердечной недостаточностью необходимо отказаться от вредных привычек: курения, употребления алкоголя. Ограничить или полностью отказаться от «вредной» пищи: жирной, жареной, соленой. Рекомендуют следить за калорийностью блюд, согласно назначенной диеты. При ожирении калорийность пищи снижают на 35%. Если на фоне ХСН развилась кахексия, больным наоборот показано калорийное, усиленное питание. В зависимости от выраженности отеков необходимо временно исключить или ограничить употребление соли. В среднем допустимо употреблять в сутки не более 2 г соли (чуть меньше пол чайной ложки).

Каждый день нужно контролировать вес. Если за сутки прибавилось около 1 кг, это может означать задержку жидкости в организме, скрытые отеки. В такой ситуации необходимо обратиться к лечащему врачу. В зависимости от функционального класса ХСН определяют допустимые физические нагрузки. Врачи рекомендуют заниматься лечебной физкультурой с учетом выраженности симптомов ХСН.

Осложнения, профилактика

На фоне ХСН могут возникать различные опасные нарушения, как со стороны сердца, так и со стороны других органов и систем. Возможные осложнения:

1. Почечная, печеночная недостаточность.
2. Инфаркт миокарда.
3. Инсульт.
4. Тромбоэмболия легочной артерии.
5. Частые пневмонии.
6. Тромбы в сосудах.
7. Нарушение проводимости, сердечного ритма.
8. Истощение организма.
9. Внезапная остановка сердца.
10. Увеличение объема сердца.

Профилактические мероприятия направлены на своевременное выявление, лечение заболеваний сердца, ведущих к сердечной недостаточности. Чтобы снизить вероятность развития ХСН необходимо ликвидировать или уменьшить влияние факторов риска. Чтобы избежать осложнений, прогрессирования заболевания (если оно уже установлено) необходимо строго соблюдать все рекомендации врача, принимать назначенные препараты.

Отзывы

Елена, 37 лет, г. Москва

Маме много лет назад поставили диагноз гипертония. Постоянно пила препараты для нормализации давления. Два года назад  поставили диагноз ишемическая болезнь сердца, которая привела к хронической недостаточности сердца. Сначала у нее появлялась одышка при ходьбе, потом по ночам. Она резко вставала с кровати, тяжело дышала. Приступы проходили через 5-10 минут. Назначили много препаратов, диету с ограничением соли из-за отеков. Пьет препараты уже 6 месяцев, приступы прекратились, одышка уменьшилась.

Андрей, 33 года, г. Астрахань

Мой дядя из-за хронической сердечной недостаточности находится на инвалидности, потому что при любой активности у него начинаются приступы удушья, сильно бьется сердце. В прошлом перенес инфаркт, видимо из-за этого заболевание и развилось. Врачи назначили много препаратов, но приступы удушья все равно периодически возникают.

Светлана Ивановна, 55 лет, г. Самара

У меня начальная стадия сердечной недостаточности из-за сахарного диабета и гипертонии. На одышку я не обращала внимания, потому что у меня она появлялась, если долго хожу или работаю на даче. Кардиолог назначил мне ЭКГ, по результатам заболевания и поставили. Пью несколько сердечных препаратов, которые назначил врач и периодически мочегонные, если отеки возникают. Симптомы в течение 5 месяцев не усиливаются.

Пятилетний порог выживаемости при ХСН составляет около 50%. Прогноз заболевания зависит от сопутствующих патологий, соблюдении правил лечения, образа жизни, степени, функционального класса ХСН. На фоне лечения на ранних этапах развития болезни можно компенсировать состояние человека. Относительно неблагоприятный прогноз при 3-й стадии, неблагоприятный – при 4-й стадии.