Первая помощь при кишечном кровотечении и дальнейшее его лечение

Кишечное кровотечение – это выделение крови из нижних отделов пищеварительного тракта. Интенсивность кровопотери может быть различной, что зависит от причинного фактора. Чаще всего первый признак – появление прожилок, сгустков в кале. Цвет крови, каловых масс зависит от «высоты» источника, чем он выше, тем темнее кровь и кал. По международной классификации болезней (МКБ-10) кровотечению из кишечника, желудка присвоен код К92.

Причины кишечного кровотечения

Кишечное кровотечение могут вызвать различные заболевания желудочно-кишечного тракта. Все причины делят на следующие группы:

1. Заболевания, связанные с повышением давления в воротной вене печени (цирроз, гепатит, пережатие вены рубцами, образованиями).
2. Заболевания язвенного происхождения (язвы желудка, двенадцатиперстной кишки, тонкого, толстого кишечника, стрессовые язвы).
3. Болезни неязвенного происхождения (геморрой, анальные трещины, опухоли, инфекции кишечника, глистные инвазии, дивертикулы, полипы).
4. Патологии, связанные с изменением сосудов (красная волчанка, атеросклероз, аневризмы, склеродермия, ангиодисплазия).

Реже кровотечения вызывают заболевания крови, такие как лейкозы, геморрагические диатезы и другие.

Злокачественные образования

Рак кишечника опасен тем, что долгое время он может никак не проявляться клинически. Возможно снижение веса, диспепсические расстройства, на данные симптомы люди часто не обращают внимания, в то время как процесс прогрессирует. Если на фоне рака начинается кровотечение в кишечнике, то оно редко проявляется стандартными признаками кровопотери. Не падает артериальное давление, нет боли.

Количество выделяемой с калом крови незначительное, чаще в стуле появляются прожилки или сгустки крови. Цвет выделений зависит от уровня расположения образования. Если опухоль находится в сигмовидной, прямой кишке, то кровь не успевает сворачиваться, подвергаться окислению, в кале появится ярко-красная жидкость. Если опухоль расположена выше, кал темный или содержит кровяные прожилки.

Геморрой

Варикозное изменение вен заднего прохода. При заболевании нарушается отток венозной крови, жидкость застаивается, что приводит к дистрофическим изменениям в мышцах, соединительной ткани, которые фиксируют сосуды. К геморрою приводит хроническое нарушение стула, сидячий образ жизни, злоупотребление жирной пищей, алкоголем, беременность, тяжелые роды. При геморрое кровотечение открывается очень часто и может возникнуть на любой стадии.

Как правило, алая кровь выделяется вместе с калом. Несколько капель крови можно обнаружить на белье при наружной форме заболевания. При внутреннем геморрое часть крови может остаться в просвете кишки после дефекации, во время следующего стула кал будет темного цвета или будет содержаться прожилки. Это связано с тем, что кровь в полости прямой кишки успевает окислиться, потемнеть.

Анальные трещины

Представляют собой дефект на слизистой анального отверстия. Они могут появляться при хронических запорах, диарее, травме слизистой оболочки твердыми каловыми массами, сидячем образе жизни. Трещины всегда связаны с болью различной степени выраженности. Самая сильная боль возникает во время дефекации. При трещинах выделяется ярко-красная кровь, которая может обволакивать каловые массы (в зависимости от расположения). На белье, туалетной бумаге можно заметить красные пятна.

Дивертикулы

Выпячивание стенки слизистой, которое возникает из слабости кишечной стенки. Заболевания может быть врожденным и приобретенным, но причина одна – слабость, податливость кишки. Дивертикулы могут провоцировать кровотечение, если пережимаются, травмируются стенки сосудов, нарушается кровоснабжение тканей или развивается атрофия мышечного слоя. При воспалении дивертикула возможен его разрыв, который приводит к массивной кровопотери.

Воспалительные процессы в толстом кишечнике

Колит (воспаление толстой кишки) чаще возникает при инфицировании кишечника патогенной флорой, интоксикации. Колит может возникнуть на фоне болезни Крона, проктита. Симптомами колита проявляются дискомфортом в нижней части живота, выделением кала  с ярко красной жидкостью. При ишемических процессах могут обостряться хронические заболевания в кишечнике, при закрытии просвета артерий, которые питают кишку, формируются язвы, эрозии, которые могут привести к выраженному кровотечению.

Ангиодисплазия

Связана с увеличением сосудов, их прорастанием в просвет кишки. Чаще ангиодисплазия встречается в толстой, слепой кишке. Если сосуды повреждаются (при прохождении твердых каловых масс) может возникнуть кровотечение. Заболевание не сопровождается другими симптомами кроме выделения прожилок в составе кала и изменения его цвета на темный, что затрудняет диагностику на ранних этапах развития.

Язвы желудка, двенадцатиперстной кишки

При кровотечениях из язв желудка, 12-перстной кишки с калом никогда не выделяется яркая кровь. При прохождении по кишечнику кровь подвергается окислительным процессам, поэтому она становится темного цвета. При желудочных кровотечениях выделяется черный, дегтеобразный стул (мелена). При скоплении определенного объема крови в желудке открывается кровавая рвота, цвет которой тоже различен.

В желудке кровь окисляется под влиянием желудочного сока и превращается в гематин, поэтому рвота имеет цвет кофейной гущи. Если выделение крови из язвенного дефекта интенсивное, она не успевает превращаться в гематин, поэтому в рвотных массах содержится ярко-красная кровь. Другие симптомы связаны со снижением объема циркулирующей жидкости, падением гемоглобина.

Симптомы кишечного кровотечения

Массивные кровотечения всегда сопровождаются яркими признаками, но такие кровотечения возникают реже, чем скрытые. Самые частый симптом – выделение крови, прожилок с калом. Если источник кровопотери находится в тонком кишечнике, то кровь долгое время взаимодействует с пищеварительным соком, гемоглобин в составе крови окисляется и становится черного цвета. Поэтому кал меняет цвет на темный и содержит прожилки, сгустки крови. Если кровотечение массивное, то оно вызывает раздражение слизистой кишечника, быстрое его сокращение, ускорение продвижения каловых масс. В данном случае выделяется черный, жидкий, зловонный стул (мелена).

При нахождении источника в верхних отделах толстого кишечника, кровь включается в состав каловых масс, подвергается окислению. В данном случае кал равномерно смешан с темной кровью. Если наблюдается кровопотеря из сигмовидной, прямой кишки, кровь не успевает включаться в состав каловых масс, поэтому она обволакивает кал в виде капель, сгустков. Другие возможные признаки кровотечений:

1. Боль в животе. При язвах желудка – острая, резкая, при опухолях – ноющая, тупая, периодическая, при язвенном колите – схваткообразная, при инфекциях – резкая, периодическая с позывами на дефекацию. При геморрое, анальных трещин, как правило, боль возникает во время и после стула.
2. Снижение веса. Чаще наблюдается при онкологических заболеваниях, кишечных инфекциях.
3. Анемия – развивается из-за снижения уровня эритроцитарных клеток, гемоглобина. Анемическое состояние чаще развивается при длительной хронической или резкой массивной кровопотери.
4. Нарушение пищеварительной функции – возникает из-за тошноты, диареи, запора, вздутия живота на фоне  кровотечения.
5. Повышение температуры – наблюдается при кровотечениях, связанных с кишечными инфекциями, выраженным воспалением в кишечнике.

При злокачественных опухолях возникает паранеопластический синдром, который представляет собой комплекс симптомов. К ним относят: специфические изменения показателей крови, снижение памяти, потерю или извращение вкуса, зуд кожи, выраженную слабость, головокружение.

Возможные причины кровотечения по характеру крови

Кровь в кале может иметь различный цвет: алый, бордовый, малиновый, черный. Есть понятие «скрытая» кровь, которую невозможно увидеть, определить ее можно только лабораторным путем.  Характер крови и ее возможные причины:

1. Если при анализе кала обнаруживают скрытую кровь, причиной чаще является повреждение верхних отделов ЖКТ, полипы, паразитарные заболевания, рак кишечника.
2. Алый чаще связан с анальными трещинами, геморроем.
3. Кровавая диарея, которая сочетается с высокой температурой, болью в животе чаще возникает из-за кишечных инфекций.
4. Кал с кровью и слизью чаще возникает при проктите, опухолях, полипах.

Если в составе кала присутствуют прожилки, сгустки причиной чаще является дисбактериоз, язвенный колит.

На какие заболевания могут указывать прожилки в кале

Чаще всего они появляются из-за длительного воспалительного процесса в толстом кишечнике на фоне нарушения кишечной микрофлоры, попадании паразитов, инфекции, длительной диареи. Патогенная флора повреждает сосудистые стенки, которые расположены близко к поверхности слизистой оболочки. Особое внимание следует обратить, если:

• прожилки в кале выделяются 3 и более дней;
• снижается аппетит;
• перед появлением прожилок не было запоров, диареи;
• снижается масса тела;
• появляется боль в животе.

Указанные симптомы могут быть признаками кровоточащего полипа, дивертикула, опухоли кишечника.

Первая помощь при кровотечении из кишечника

При интенсивном выделении крови с калом или рвотными массами необходимо вызвать скорую помощь. До ее приезда необходимо:

1. Лечь на спину.
2. Подложить подушку или свернутое одеяло под ноги.
3. Положить на живот холод (бутылка со льдом, холодной водой и т.д.), чтобы сузить сосуды и уменьшить выделение крови.

Холод оставляют не более чем на 15 минут, затем на 5 минут снимают и снова прикладывают. Делать клизмы, прикладывать теплые компрессы, принимать ванну запрещено. Теплые компрессы расширят сосуды и усилят выделение крови. До приезда скорой не рекомендуют принимать лекарственные препараты. Если в прошлом уже возникало кровотечение, разрешено применять препараты, которые были назначены врачом для остановки.

Диагностика

Выявлением причины кровотечения занимаются  чаще проктологи, гастроэнтерологи. Если при дефекации выделяется алая кровь, проктологи проводят пальцевое исследование прямой кишки, чтобы определить наличие геморроя, трещин. Гастроэнтерологи проводят опрос для выяснения хронических заболеваний, которые могли вызвать внутреннее кровотечение. При осмотре обращают внимание на цвет кожи, измеряют давление, пульс. Для постановки диагноза назначают ряд лабораторных и инструментальных методов исследования. Лабораторные исследования:

• общий анализ крови – для определения уровня гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов. Первые 2 показатели определяют, имеется ли анемия, второй указывает на наличие воспаления;
• анализ кала на скрытую кровь – назначают при анемических состояниях неизвестного происхождения и в случаях, если симптомы кровотечения есть, а каловые массы не изменены;
• кал на выявление микробной флоры – назначают при кишечных инфекциях;
• анализ крови на антитела – показан при неспецифических, инфекционных патологиях кишечника.

Методы инструментальной диагностики:

• колоноскопия – метод исследования верхних отделов толстой кишки;
• ректороманоскопия – назначают для осмотра сигмовидной, прямой кишки;
• ирригоскопия – рентгенологический метод исследования кишечника с помощью введения солей бария;
• ангиография сосудов – метод исследования сосудов при помощи контрастного вещества;
• МРТ, КТ – чаще проводят при подозрении на опухолевый процесс.

Эндоскопические методы исследования выявляют причину кровопотери в 90% случаев. Плюс таких методов в том, что во время исследования можно провести электрокоагуляцию поврежденного сосуда, из которого истекает кровь, удалить полипы.

Лечение

При интенсивной потере крови устанавливают катетер в вену для введения растворов, чтобы восполнить объем циркулирующей жидкости. При желудочном кровотечении устанавливают зонд, вводят холодную воду, чтобы удалить кровь и обнаружить кровоточащий участок на экстренной фиброгастродуоденоскопии. Если имеются признаки геморрагического шока, больных госпитализируют в отделение интенсивной терапии, где подключают аппараты контроля артериального давления, пульса, дыхания.

В отделении интенсивной терапии вводят кровоостанавливающие препараты, свежезамороженную плазму, эритроцитарную массу, коллоидные, кристаллоидные растворы. Уровень гемоглобина, эритроцитов определяют через каждый час. В экстренном порядке проводят эндоскопическое исследование, чтобы выявить и по возможности ликвидировать причину. На фоне интенсивного лечения в 75% случаев  кровотечение останавливается, показатели приходят в норму.

При умеренной кровопотере сначала устраняют причину, а затем восполняют при необходимости уровень гемоглобина. Если причиной является дивертикулез, кровотечение устраняют с помощью введения вазопрессина через катетер после исследования брыжеечных сосудов. Если выделение крови продолжается показано оперативное лечение – удаление участка кишки с дивертикулом. Аналогичная тактика при полипах. Если в ходе эндоскопического исследования выявлена ангиодисплазия, то в ходе исследования проводят лазерную коагуляцию сосудов, чтобы остановить кишечное кровотечение.

При трещинах чаще показано местное лечение: ванночки с марганцем, мази, гели. При глубоких дефектах и отсутствии эффекта от консервативного лечения показано хирургическое лечение. При геморрое способ лечения зависит от стадии и формы заболевания. Назначают мази, крема, свечи, диету, венотонизирующие препараты. На начальных этапах проводят склерозирование расширенных вен, накидывание колец на узлы (перевязка). На последней стадии болезни – показано удаление узла.

Исход, последствия кишечного кровотечения прогнозировать сложно, так как они зависят от многих факторов: скорости обращения в медицинские учреждения, доврачебной помощи, сопутствующих заболеваний, состояния свертывающей системы и т.д. Массивные кишечные кровотечения имеют высокий процент смертности, поэтому при обнаружении примесей крови в кале нужно обязательно обратиться к врачу.