Трансплантация сердца: операция и её результат, стоимость

Кардиотрансплантология – сложная и важнейшая отрасль медицины. Она включает в себя два её раздела – кардиологию и иммунологию. Наша иммунная система решающим образом влияет на приживаемость и отторжение биологических материалов. Пересадка сердца человеку – это замена изношенного органа донорским. Её проводят людям с тяжёлыми сердечными патологиями, которые невозможно облегчить терапевтическим путём. Операция показана людям с заболеваниями, несущими угрозу жизни в течение ближайшего времени (максимум 12 месяцев).

Первая в мире операция и история уникальных случаев

Задолго до первой в мире успешной пересадки сердца учёными были проведены серьёзные исследования, прежде всего, в области кардиологии, трансплантологии и иммунологии. Было установлено, что приживаемость донорского органа зависит не только от совместимости состава крови на основании группы и резуса.

Первая трансплантация в мире была проведена в СССР, в 1962 году. В качестве пациента выступила собака, которой советский учёный Владимир Демихов успешно пересадил лёгкие и сердце. Первая пересадка сердца человеку была сделана в США, в штате Миссисипи, в 1964 году. Кардиохирурга, который её провёл, звали Джеймс Харди. Пациенту по имени Бойд Раш было 68 лет. Он поступил в клинику в состоянии кардиогенного шока по причине необратимых изменений в сосудах. Бригада врачей во главе с Харди оперативно пересадила умирающему больному сердце обезьяны. К сожалению, донорский орган оказался очень мал для поддержания жизнедеятельности пациента. Спустя полтора часа Раш умер, но этот первый клинический случай можно назвать историческим. Врачи научились сохранять органы до трансплантации, и после проведения операции на сердце недолго, но, всё же, работало!

В середине 60-х годов прошлого столетия хирурги пытались пересаживать людям органы животных (овец и разных видов обезьян). Организм человека отторгал биоматериалы этих животных, и больные умирали в течение нескольких часов после хирургического вмешательства.

В начале декабря 1967 года в Южноафриканской республике (г.Кейптаун) произошла драматическая история, положившая начало первой операции по пересадке сердца от человека к человеку. 25-летнюю девушку, Дениз Дарвалл, сбила машина. Она была доставлена в больницу Грот Шур с необратимыми повреждениями мозга. Несмотря на огромное горе, отец Дениз мужественно подписал документы о том, что он согласен на пересадку органов дочери другим пациентам. Больного, согласившегося на эксперимент, звали Луи Вашкански. У него была тяжёлая форма сахарного диабета, а жизненно важные органы постепенно “отказывались” работать. Донорское сердце умершей Дениз оказалось подходящим, и хирургическая бригада под руководством профессора Кристиана Барнарда приступила к операции. Вмешательство прошло успешно, Вашкански благополучно пришёл в себя и даже стал давать интервью журналистам. Увы, но его организм был сильно ослаблен основным заболеванием, и 18 дней спустя Луи скончался от двустороннего воспаления лёгких.

Смерть Вашкански опечалила врачей и общественность, но в то же время и воодушевила доктора Барнарда на проведение новых операций. Коллега Кристиана, врач-стоматолог Филипп Блайберг, согласился стать его следующим пациентом в начале 1968 года. Продолжительность его жизни после пересадки составила почти два года. Далее, доктор Барнард провёл целую серию хирургических операций, большая часть которых оказалась успешной. Он с радостью передавал свой опыт и умение коллегам, и в 1968 году врачи сделали уже больше 100 таких операций. Трансплантология быстро развивалась, и сейчас ортотопическая трансплантация сердца уже не является для людей каким-то немыслимым чудом.

Первая трансплантация сердца в России была сделана во времена СССР, в ноябре 1968 года. Руководил хирургической бригадой доктор А.А. Вишневский. Долгое время информацию об этом клиническом случае держали в секрете, потому что пациент прожил недолго и умер вскоре после вмешательства. Советским медикам пришлось пройти долгую бюрократическую волокиту, прежде чем добиться массового и удачного проведения таких операций. Первая трансплантация, которая завершилась успешно, была сделана хирургом Валерием Шумаковым в 1987 году. Его пациенткой стала девушка Александра Шалькова. Она прожила с пересаженным сердцем больше 8 лет.

Сколько стоит донорское сердце

Операция по трансплантации стоит очень дорого во всём мире. Её стоимость зависит от того, где находится клиника и от её статуса. На цену влияет и количество таких операций, ежегодно проводимых врачами – согласно мировому рейтингу. Цена трансплантации составляет от 250 до 370 тыс. долларов. Поскольку продавать органы человека нельзя, пересадку делают только после смерти донора, на основании письменного согласия его родных и близких. Пересадка сердца в России стоит дешевле, но получить донорский орган у нас гораздо труднее.

Донорское сердце достаётся пациенту бесплатно, но сама операция, период реабилитации после неё и лечение требуют огромных денег. В России для некоторых пациентов есть программа квоты. Эти люди срочно нуждаются в оперативном вмешательстве. После консультации у трансплантолога больной выясняет, есть ли у него шансы на бесплатную помощь.

В РФ есть центр подбора донорских органов. Он находится в Москве. У нас есть три крупных медицинских учреждения, в которых делают пересадку сердца:

• в трансплантологическом центре им. В.И Шумакова (Москва);
• в НИИ патологии кровообращения им. Е.Н. Мешалкина (Новосибирск);
• в научно-исследовательском центре им. В.А. Алмазова (Санкт-Петербург).

Поскольку донорство в РФ практикуют не так часто, как за рубежом, в нашем законодательстве есть много недоработок. Это становится проблемой, из-за которой невозможно помочь всем пациентам. В России за год делают 150-200 трансплантаций, а их число в США превышает 28 000 за этот же период. Именно поэтому многие пациенты едут за границу, чтобы их прооперировали как можно быстрее.

Показания и противопоказания к трансплантации

Есть ряд клинических показаний к трансплантации. Как правило, это заболевания, которые невозможно корректировать терапевтическими методами:

• тяжёлая форма сердечной недостаточности;
• глубокие дистрофические изменения сердечной мышцы (в результате прогрессирующей ИБС);
• растяжение стенок сердечных камер с патологией систолы (встречается при кардиомиопатиях);
• тяжёлая форма аритмии;
• врождённые анатомические дефекты и пороки. Есть патологии, которые не поддаются кардиопластике;
• серьёзные нарушения функций клапанов;
• стеноз коронарных сосудов при тяжёлых формах стенокардии;
• доброкачественные новообразования в виде фибром или миксом.

Есть и противопоказания, которые тоже нужно учитывать при обследовании пациентов:

• алкоголизм, наркомания, табакокурение;
• злокачественные новообразования;
• любая форма сахарного диабета;
• обострение хронических заболеваний;
• последние стадии ожирения;
• все воспалительные и инфекционные заболевания;
• стабильная лёгочная гипертензия;
• патологии аутоиммунного характера (геморрагические васкулиты, артрозы и артриты);
• все виды коллагенозов (системная красная волчанка, ревматические заболевания и склеродермия);
• психиатрические заболевания;
• тяжёлые сопутствующие патологии других органов и систем.

Возраст человека, которому показана операция, не должен превышать 65 лет, но иногда медики делают исключения. Многое зависит от общего состояния здоровья пациента. При беседе с больным врач должен понять, настроен ли человек на оперативное вмешательство и готов ли проходить реабилитацию и лечение после него. Бывает, что больной отказывается от трансплантации. В случае отказа ему разъясняют, какими будут последствия, но если человек решительно настроен против операции, вмешательство не проводят.

Время ожидания операции

Поиск доноров – процесс долгий и непростой. Длительность ожидания операции может составлять около двух лет. В течение этого времени жизнедеятельность пациента поддерживают с помощью сильнодействующих медикаментов. Трансплантологи постоянно сталкиваются с вопросом нехватки доноров, поэтому часть больных могут не дождаться нужного органа и умирают по истечении срока. Есть тяжёлые болезни, при которых трансплантация органа единственный выход.

Больной, которому необходима пересадка, должен быть помещён в список ожидания. Если человеку повезло и для него удалось подобрать подходящего донора, будет проведена плановая операция с необходимыми подготовительными мероприятиями. При ухудшении состояния пациента его кладут в кардиохирургическое отделение и назначают соответствующее лечение. Когда состояние больного улучшается, ему проводят оперативное вмешательство.

Каким должно быть донорское сердце

Подходящего донора сложно найти потому, что далеко не все органы у человека пригодны для пересадки. Есть несколько критерий, которым должно соответствовать донорское сердце:

• возраст человека – не более 45 лет;
• анатомическая структура – без патологических изменений;
• функции – без отклонений;
• соответствие группы крови и резуса с показателями у пациента;
• совместимость по показателям иммунологии (от неё зависит риск отторжения органа после пересадки);
• размеры органа – такие же, как сердце больного. Допустимы отклонения от 20 до 30%;
• отсутствие у донора зависимостей от алкоголя, табакокурения и наркотиков;
• у донора не должно быть системных хронических патологий других органов и систем. Это может плохо влиять на работу сердца.

Трансплантация детям

Детская трансплантология успешно развивается в мире. Россия отстаёт в этом плане от зарубежных коллег. В России пересаживают донорские сердца детям 10 лет и старше. За рубежом уже давно делают трансплантацию органов детям младше 4-5 лет.

Пересадку сердца от взрослого человека к ребёнку делать нельзя. Это связано с размерами органа и его ролью в процессе транспортировки крови по организму. Если ребёнку надо пересадить печень или почку, орган можно взять и у взрослого донора. Сердце должно быть только детским, а возраст маленького донора – таким же, как и у реципиента.

Пересадить сердце ребёнку намного сложнее, чем пациенту зрелого возраста. Донора найти ещё труднее, а организм не обладает достаточной крепостью и постоянно растёт. Ребёнок будет тяжелее переносить сильные лекарства, которые надо принимать после оперативного вмешательства. У детей младшего возраста риск позднего отторжения биологического материала гораздо выше, чем у взрослых, а смертельно опасные осложнения развиваются быстро.

Доноры сердца: кто они такие

В роли доноров часто оказываются люди, пострадавшие в тяжёлых автомобильных и железнодорожных катастрофах. Их отправляют в отделение реанимации. Такие пациенты находятся в коматозном состоянии, и врачи поддерживают их жизнь аппаратом искусственной вентиляции лёгких. Перед тем как рассматривать вопрос о донорстве, врачи должны прийти к выводу о безнадёжном состоянии пациента. Должна быть зафиксирована смерть мозга и отсутствие его работы. После исследований доктора могут обратиться с просьбой к родственникам больного. Практика показывает, что родственники часто принимают положительное решение о донорстве.

Если родственники выражают своё согласие на донорство, они подписывают несколько документов, а пациента отключают от системы жизнеобеспечения. Во многих случаях решение о донорстве принимают в экстренном порядке. Орган быстро изымают из тела и помещают в состав, сохраняемый его свойства, и доставляют больному, который нуждается в трансплантации.

Есть практика, которая постепенно становится реальной и в нашей стране. Есть люди, ещё при жизни оформляющие у нотариуса завещание. В завещании они указывают, что их органы могут послужить медицине и живым людям посмертно.

Что такое искусственное сердце

Искусственное сердце – эффективный аппарат, который используют для поддержания жизни людей, ожидающих появления донорского органа. Так, называется и устройство, применяемое кардиохирургами при проведении сложных операций в области открытого сердца. Аппарат, поддерживающий нормальный кровоток во время операций на открытых полостях органа, называется гемооксигенатором. Если необходимо временно заменить функцию сердечной мышцы и улучшить качество жизни пациента, говорят о кардиопротезе.

В марте 2010 года известный российский кардиохирург Лео Бокерия и его коллега из США провели операцию. Они заменили больное сердце пациента на кардиопротез. Это искусственное сердце снабжало кровью все ткани и органы человека, но аккумулятор у такого аппарата весил около 10 кг. Его было необходимо перезаряжать два раза в сутки, каждые 12 часов. Несмотря на риск и неудобства, искусственное сердце может спасти жизнь пациента и поддержать его, пока для него не найдут донора.

Подготовка больного к операции

Перед операцией больного осматривает кардиохирург и назначает ему медикаменты. Пациент сдаёт общий и развёрнутый анализы крови. Это подтверждает совместимость донорского сердца для исключения отторжения в послеоперационном периоде. Анализ крови помогает выявить СПИД, венерические заболевания и гепатиты. Кроме анализов крови, человек должен пройти такие обследования:

• рентгенографию или флюорографию грудной клетки;
• анализ мочи;
• ультразвуковое обследование сердца;
• осмотр у стоматолога и ЛОРа в целях исключения хронических заболеваний во рту и в носоглотке;
• женщины проходят профосмотр у гинеколога, а мужчины – у уролога.

При госпитализации в стационар при себе нужно иметь документы и их оригиналы. Это паспорт, СНИЛС, страховой полис, выписка с итогами всех исследований и направление из регионального ЛПУ (по месту регистрации).

Особенности операции

В среднем, операция по пересадке сердца длится 6-12 часов. Различают два способа, согласно которым проводят трансплантацию:

• гетеротопический;
• ортотопический.

Они отличаются топографическим расположением донорского органа. Если хирург использует гетеротопию, он не изымает больное сердце пациента из грудной клетки. Оно остаётся на прежнем месте, а донорский орган помещают ниже. В процессе вмешательства хирург создаёт несколько дополнительных соединений сосудов для улучшения кровотока. Достоинство такой технологии: если происходит отторжение трансплантата, его можно легко удалить. Недостатки метода в повышенном риске тромбообразования и сдавливания органов грудной клетки, в том числе, и лёгких.

Ортотопическая трансплантация – это полное удаление желудочков больного сердца. При иссечении тканей хирург оставляет на прежнем месте предсердия, соединяя их с предсердиями трансплантата. Сократительную активность предсердий поддерживают с помощью гемооксигенатора. Кардиостимулятор контролирует ритм и частоту сердечных сокращений.

Есть две технологии оперативного вмешательства:

• биатральная;
• бикавальная.

Биатральная технология – это соединение донорского органа с организмом больного. Хирург соединяет трансплантат с предсердиями, лёгочной артерией и аортой. При бикавальном способе соединения манипуляцию проводят через полые вены. Бикавальная технология менее опасна и даёт меньше осложнений в послеоперационном периоде.

Ближе к концу операции, после соединения крупных артерий с кровотоком больного, сердце может начать самопроизвольные сокращения. При их отсутствии деятельность органа стимулируют электрическим разрядом. Если удалось “запустить мотор”, хирурги проверяют, насколько прочно соединены сосуды. Операционную полость проверяют на внутренние кровотечения. При их отсутствии операцию завершают, а больного переводят в отделение реанимации.

Осложнения в послеоперационном периоде

После трансплантации у больного остаётся большой вертикальный шрам. Он продолжается от грудинно-ключичного сочленения до самого пупка. Пациенты скрывают его, надевая одежду с высоким воротником, или используют ретуширующую косметику.

В начале периода после трансплантации могут возникнуть такие осложнения:

• отторжение донорского органа;
• образование тромбов в магистральных сосудах;
• присоединение инфекционных заболеваний;
• внутренние кровотечения;
• воспаление лёгких в результате застоя в них;
• почечные и печёночные патологии;
• инфекционный перикардит;
• аритмические нарушения.

К поздним осложнениям относят:

• злокачественные новообразования;
• инфаркты миокарда;
• ишемические процессы;
• недостаточность сердечных клапанов;
• атеросклеротические изменения;
• сосудистые патологии.

Поздние осложнения могут проявиться через несколько месяцев или лет послеоперационного вмешательства.

Образ жизни после пересадки сердца

Жизнь больного после пересадки сердца включает несколько этапов реабилитации. Общий срок периода восстановления составляет около 12 месяцев.

В первые дни после операции больной находится в палате интенсивной терапии. Медицинский персонал тщательно контролирует его состояние и следит за работой донорского органа. После вмешательства пациент выполняет несложную дыхательную гимнастику для восстановления естественной вентиляции лёгких. В лежачем положении он должен совершать пассивные движения ногами (сгибать и разгибать их). Надо сгибать оба голеностопных сустава. Эта простая гимнастика служит профилактикой тромбообразования сосудов нижних конечностей.

Если в первые дни не происходит серьёзных осложнений, больного переводят в отделение кардиологии. Там он находится 3-4 недели. Ему назначают медикаментозное лечение сильными препаратами. Их называют иммуносупрессорами. Они временно подавляют деятельность иммунной системы, чтобы не произошло отторжения трансплантата. Кроме них назначают цитостатические средства, препараты для укрепления стенок сосудов и стимуляции сердечной активности.

Медики контролируют статус пациента, назначая ему ультразвуковое исследование сердца, ЭКГ, анализы мочи и крови. Анализы помогают выявить вторичную инфекцию и своевременно начать её лечение. Одно из осложнений, которое наблюдают во время приёма некоторых препаратов – это носовое кровотечение. Оно возникает в результате действия гепарина – средства, которое препятствует развитию тромбозов и стимулирует кровообращение.

После выписки из стационара больной продолжает реабилитационный период в домашних условиях. В первые несколько месяцев после того как сердце было пересажено, нужно проходить биопсию миокарда. Процедуру проводят каждые 14 дней. Она помогает определить приживаемость трансплантата и оптимальные дозы медикаментов. Регулярная биопсия помогает медикам вовремя определить начинающееся отторжение донорского органа.

Дома больной продолжает принимать иммуносупрессоры. Вероятность отторжения пересаженного органа высока в течение первых 12 месяцев после операции. В этот период важно соблюдать все назначения врача, вовремя ходить к кардиологу, проходить обследования и сдавать анализы. Нужно ответственно относиться к общему состоянию здоровья, избегать переохлаждения и инфекционных заболеваний. Поскольку иммунитет ослаблен препаратами, любое ОРЗ может закончиться серьёзными осложнениями.

В реабилитационном периоде следует исключить физические нагрузки и соблюдать диету. Также надо регулярно делать комплекс лечебных упражнений, который должен быть согласован с лечащим кардиологом. Нельзя кушать жареные, жирные, солёные продукты. Лучше всего готовить паровые блюда, есть больше фруктов и овощей. Категорически запрещено употреблять алкоголь, курить, посещать сауну и париться в бане.

Послеоперационная профилактика

Несмотря на ряд ограничений, пациенты полноценно живут после пересадки сердца, а их качество жизни становится намного выше. Известны случаи, когда больные жили 15 лет и более, соблюдая следующие меры профилактики:

• исключение серьёзных физнагрузок;
• регулярные прогулки на свежем воздухе;
• соблюдение режима сна, отдыха и питания;
• регулярный приём препаратов, прописанных врачом;
• исключение резких перепадов температуры;
• употребление пищи, которая прошла термическую обработку.

Также рекомендовано избегать мест, где собирается большое количество людей. Это помогает избежать психологической нагрузки и респираторных заболеваний, которые можно “подхватить” на массовых мероприятиях. При соблюдении этих ограничений пациент может вести обычный образ жизни без аритмии, одышки и отёков.

Продолжительность жизни и прогнозы врачей

Если пересадка сердца прошла успешно, сколько живут больные зависит от их возраста, образа жизни и реакции на назначенные препараты. Люди в состоянии о себе заботиться и могут работать в щадящих условиях. Люди, которые перенесли трансплантацию, чувствуют себя гораздо лучше, чем до неё. Статистика показывает, что успешная операция может продлить жизнь человека на 5 или 10 лет.

Через год после трансплантации выживаемость пациентов составляет 80-85%. С течением времени их количество становится меньше, потому что возникают инфекционные заболевания, с которыми бороться очень трудно. Через 5-7 лет после трансплантации бывают осложнения в виде патологий клапанов и коронарных артерий. 45% больных живут около 10 лет. Есть категория пациентов, которая поставила заслуженный рекорд выживания после пересадки донорского сердца. Их количество составляет 15%, а живут они 15-20 лет. Таких пациентов меньше, чем остальных, но это случаи из реальной врачебной практики.

Несмотря на осложнения, в целом прогноз после операции можно считать благоприятным. Многое зависит от душевного состояния больного, его самодисциплины и настроя на полноценную жизнь. Именно в таких случаях продолжительность жизни человека с пересаженным сердцем может быть максимальной.