Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей

Атеросклеротическая болезнь (атеросклероз) имеет различные клинические проявления. Она может привести к инфаркту миокарда и инсульту, поэтому считается опасным состоянием. Могут повреждаться различные сосуды, создавая тем самым условия для уменьшения кровотока в различных областях. Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей (ОАСНК) требует незамедлительного лечения.

Первые симптомы

Недуг приводит к возможному появлению стенокардии или инфаркта миокарда, если коронарные артерии повреждаются вследствие атеросклероза. Появление симптомов, относящихся к преходящим ишемическим атакам, инсультам, имеет место, если патология затрагивает сонную и позвоночную артерии. Одновременно это приводит к так называемой перемежающейся хромоте, относительной или абсолютной ишемии, если проблемный район представлен ногами.

Расшифровка диагноза ОАСНК вызывает иногда проблемы у пациентов. Он указывает на явление облитерирующего атеросклероза сосудов ног. Когда больные доходят до врача, около 30% из них уже страдают от клинически значимых проявлений ишемии, затрагивающих цереброваскулярные и/или коронарные сосуды. Риск возникновения перемежающейся хромоты у пациентов с повреждением коронарных артерий в 4 раза выше, чем у пациентов без таких изменений.

Механизм, лежащий в основе заболеваний артериального кровообращения в организме человека, заключается в образовании холестериновых бляшек. Они являются результатом изменений в стенках сосуда и внутри него.

Основу бляшки составляет холестерин. Она покрыта капсулой из фиброзной ткани. Рост этого элемента может быть постепенным, и в результате его разрыва или поверхностной эрозии он может привести как к острым, так и к хроническим патологиям, связанным с тромботическими осложнениями.

Сочетание со стенозом

Атеросклеротическая бляшка внутри сосуда создает стеноз, то есть значительное уменьшение диаметра сосуда. Это обусловливает уменьшение количества крови, циркулирующей в тканях.

Заболевания периферических артерий, затрагивающие ноги, включают ряд патологий, характеризующихся сужением, острой или хронической облитерацией артерий ног. Такое состояние характеризуется сниженным кровоснабжением в периферических сосудах. Существует четыре стадии, которые определяют постепенное увеличение тяжести клинических проявлений:

1. Стадия I: покалывание в одной или обеих конечностях, чувство холода в ногах.
2. Стадия II: перемежающаяся хромота, боли в ногах (бедре, икрах или лодыжке/ступнях), которая возникает после определенного расстояния, пройденного пешком, и исчезает в состоянии покоя. Дискомфорт вновь появляется после возобновления пути и прохождения аналогичного расстояния.
3. Стадия III: появление боли даже в состоянии покоя.
4. Стадия IV: поражения кожи, в частности, на уровне стопы.

На втором этапе симптоматика, ощущаемая пациентом, становится все более изматывающей. Именно на этом этапе субъект обычно решает посетить медицинского работника. Клиническое обследование позволяет выявить уменьшение или исчезновение артериального пульса в паху, в подколенной ямке ниже колена, бледность конечностей.

Ультразвуковое исследование с сосудистой доплерографией выступает безвредной, неинвазивной и надежной процедурой для определения поврежденных патологией участков. Он обеспечивает точную идентификацию структур в различных сегментах сосуда. Для диагностики требуется измерение артериального давления на уровне голеностопного сустава с его последующим сравнением с давлением на руке. У здорового человека эти 2 показателя давления не отличаются. Чем больше различаются полученные результаты, тем серьезнее ситуация с уменьшением кровоснабжения конечности.

Факторы риска

Эпидемиологические исследования показали, что одни и те же факторы риска обнаруживаются при разных формах атеросклероза, но симптомы и прогноз зависят от области поражения.

Было показано, что курение является одним из основных факторов риска возникновения и обострения облитерирующего атеросклероза в ногах. Частота перемежающейся хромоты у курильщиков в 4 раза выше. Если человек выкуривает 20 сигарет в день, то он с большой вероятностью столкнется с недугом, тогда как те, кто курит менее 10, рискуют в меньшей степени. Почти во всех рассмотренных учеными исследованиях связь с курением более явно прослеживается в случае облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей, нежели для ишемической болезни сердца или инсульта.

Артериальная гипертония представляет собой бесспорный фактор риска с распространенностью от 25 до 35%. Различные исследования позволили выявить, что частота возникновения артериопатии в ногах у пациентов с гипертонией в 2 раза больше.

В клинических исследованиях патологическое повышение уровня жира в крови выявляется у 40% пациентов с облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей. Низкие уровни холестерина ЛПВП приводят к риску возникновения недуга в нижних конечностях.

Диабет обнаруживается у 30−40% больных с атеросклеротическими поражениями в артериях нижних конечностей с частотой хромоты в 5 раз выше, чем у здоровых пациентов. Но из-за особенностей диабетической артериопатии, болезнь нередко обнаруживается, когда наступает 2 стадия патологии. На этом этапе начинаются трофические нарушения.

Предотвращение изменений

Здесь важна история болезни пациента, необходим контроль факторов риска атеросклеротического заболевания, таких как: курение, повышение уровня холестерина и триглицеридов в крови, диабет, повышение артериального давления, сидячий образ жизни и ожирение.

Следовательно, совместные действия по просвещению в области питания, правильного образа жизни, являются обязательными. Важны прекращение курения, увеличение физической активности, а также:

• защита от низких внешних температур;
• раннее лечение, направленное на нормализацию уровня липидов;
• приведение в норму систолического и диастолического артериального давления;
• улучшение кровотока в сосудах.

Любое отступление от предписаний врача может повлечь за собой возвращение симптомов болезни. В такой ситуации придется прибегнуть к более эффективным методам и препаратам.

Оценка состояния и тактика лечения

Общая оценка сосудов имеет исключительную важность в диагностике атеросклероза. Она предполагает обследование сердца посредством ЭКГ, а также:

• Холтер (запись ЭКГ в течение 24 часов);
• эхокардиограмму;
• исследование сонной и позвоночной артерий.

Общие критерии лечения облитерирующего атеросклероза больного в хронической фазе заболевания направлены на антитромботическую терапию. Цель — приостановка тромбоза, подавление роста бляшки или поддержание ее стабильности. Антитромботическое действие достигается различными категориями препаратов:

• антиагреганты (Гепарин);
• пероральные антикоагулянты старого и нового поколения (Дефибротид, Цилостазол).

Наиболее важную роль во II стадии артериопатии нижних конечностей выполняют антиагреганты тромбоцитов (Аспирин, Тиклопидин, Индобуфен и так далее), механизм действия которых выражается в предотвращении роста и стабилизации тромба, а также в ликвидации последствий повреждения бляшки.

Лечение хромоты включает не только хорошо контролируемую физическую активность. Наиболее важный эффект от упражнений проявляется, в первую очередь, в увеличении просвета коллатеральных сосудов, в дополнение к активации сети капилляров. Кроме того, происходит перераспределение кровотока в мышцах с восстановлением обмена в областях, наиболее подверженных хронической ишемии.

Физические упражнения также сопровождаются улучшением вязкости крови и способности к деформации эритроцитов при их прохождении через сосуды меньшего размера. Они приводят к благоприятным изменениям клеточной биохимии. Реабилитация осуществляется по протоколу, который объединяет 2 фазы:

1. Первая стадия проходит в больничной среде и сопровождается стандартной или дневной госпитализацией продолжительностью около трех недель с двухдневными сеансами упражнений на беговой дорожке и ходьбой на то или иное расстояние, настроенное индивидуально для каждого пациента. Нагрузка подбирается на основе первоначальной оценки хромоты и необходимого времени восстановления.
2. Вторая предполагает пребывание дома с выполнением упражнений, изученных на предыдущем этапе, и прогулок по беговой дорожке.

Спустя некоторое время (1−3−6−12 месяцев) пациент проходит амбулаторное обследование с помощью УЗИ. На основе полученных данных программа реабилитации обновляется и дополняется до следующей проверки.

Прогрессирование патологии

Можно достигать улучшения или стабилизации клинической картины благодаря вмешательствам по контролю за факторами риска, комбинированным физической активностью и ходьбой. Важно лечить патологию на ранних этапах, тогда удастся обойтись консервативными методами.

Положительная динамика также связана с развитием дополнительного круга коллатерального кровообращения, который обходит место обструкции артерии, создавая альтернативные способы обеспечения циркуляции в этом районе. Происходит и адаптация мышц нижних конечностей, они могут получать кислород и питательные вещества из крови, которая подходит к ним.

Ухудшение ситуации и прогрессирование стеноза требуют смены тактики лечения. Первая ситуация связана с медленным увеличением отложений жировых и воспалительных клеток на стенке сосуда со снижением кровотока в нижних отделах. Также в числе причин находятся:

• несоблюдение пациентом диеты;
• отказ от медикаментозного лечения;
• снижение физической активности.

В этом случае возможно присоединение осложнений в виде эмболии (миграция фрагментов тромба из сердца или нестабильных бляшек в аорте). Такое явление возникает еще из-за разрыва или кровоизлияния внутри холестеринового комка.

Ишемия и ее развитие

Ишемией называют отсутствие кровоснабжения. Оно сочетается с внезапной болью, холодными и бледными конечностями и невозможностью движения пальцев. Ее дополнительные проявления зависят от артерии, пораженной окклюзией, и возможности восстановления коллатерального кровообращения. Неблагоприятный прогноз обусловлен наличием множественных стенозов даже в тех сосудах, которые находятся ниже пораженной ветви. Это явление ставит под угрозу кровоток и требует операции.

Механизмы, которые вызывают острую артериальную окклюзию, могут представлять опасность как для конечности, так и для жизни пациента в целом. Наличие патологии сердца может неблагоприятно влиять на прогноз.

Если спустя несколько часов ишемия сохраняется, происходит ряд изменений в обмене веществ. Они касаются и функций важных органов. Угнетение кровотока сказывается, в первую очередь, на нервной и мышечной ткани конечности, и лишь в последнюю очередь — на коже. При этом вероятно появление некроза и гангрены.

Позднее восстановление артериального кровотока с помощью хирургического вмешательства (через 6 часов и более) вызывает синдром, связанный с выбросом в кровоток токсичных веществ из области, пораженной ишемией. Такое явление может быть причиной острой почечной недостаточности.

Раннее выявление ишемии конечности необходимо для срочной госпитализации, во время которой будет предпринят ряд медицинских и хирургических вмешательств для спасения тканей.