Показания к проведению электроимпульсной терапии и клинические рекомендации

Электроимпульсная терапия — это корректирующая процедура, при которой электрический ток подается в сердце для преобразования или изменения аномального сердечного ритма обратно в нормальный синусовый ритм. При нарушениях сердечного ритма выбирают метод ЭИТ, учитывается при этом: показания и противопоказания, техника проведения, клинические рекомендации, отзывы.

История, методы

Большинство плановых или «неотложных» процедур проводится для лечения фибрилляции предсердий или трепетания предсердий, ненормальных аномальных ритмов в верхней части сердца. Также используют в экстренных ситуациях для коррекции ненормального ритма, когда он сопровождается слабостью, низким кровяным давлением, болью в груди, затрудненным дыханием или потерей сознания.

Кардиоверсия и дефибрилляция выполняются одной и той же машиной, с общей целью (чтобы остановить сердце и позволить нормальному ритму вернуться). Из-за этого сходства медицинские работники часто использовали оба термина взаимозаменяемо, их относят к ЭИТ.

Впервые документально зафиксированное применение электрических импульсов было в 18 веке, мистер Сквайрс в Лондоне с Вардур-стрит увидел, как из окна выпадает 3-летняя девочка. После того как лечащий врач заявляет, что для ребенка ничего нельзя сделать, мистер Сквайрс с согласия родителей очень гуманно испытал воздействие электричества. Прошло не менее 20 минут, прежде чем он смог применить удар, который нанес разным частям тела без видимого успеха. Но, наконец, после передачи нескольких ударов в грудную клетку он почувствовал небольшую пульсацию, вскоре после этого ребенок начал дышать, хотя и с большим трудом. Примерно через 10 минут ее рвало: какой-то ступор, вызванный депрессией черепа, остался в течение нескольких дней. Примерно через 7 дней ребенок был в порядке.

В современной медицине используют несколько методов ЭИТ. Выделяют:

1. Внешняя (трансторакальный) ЭИТ является основным методом. Оба электрода размещены на груди так, чтобы сердце было охвачено электрическим полем разряда конденсатора.
2. Внутренняя ЭИТ — электроды прикрепляют непосредственно к сердцу. Это требует более низкого значения разряда.
3. Чрезпищеводная ЭИТ — 1 из электродов вводят в пищевод до уровня предсердия, другой находится в перикардиальной части.
4. Трансвенозная внутрисердечная ЭИТ с многополюсным катетером при рецидивирующей желудочковой тахикардии.

Для купирования фибрилляции предсердий также используют внутреннюю ЭИТ сердца, которое может быть 2 типов: высокоэнергетическая и низкоэнергетическая. Кардиоверсия может быть сделана с использованием лекарств, которые принимаются внутрь или вводятся внутривенно. Это лечение может занять от нескольких минут до нескольких дней. Часто проводится в больнице.

Показания и противопоказания, подготовка

Назначают электроимпульсную терапию при нарушениях желудочковой функции, при стойкой тахикардии. В случае нарушения гемодинамики немедленно выполняют кардиоверсию. Фармакологическое лечение используют у людей с суставной тахикардией для дальнейшей стабилизации состояния. ЭИТ показана больным с быстро ухудшающимся состоянием или тем, кому не подошло традиционное лечение, если диагностирована фибрилляция. ЭИТ используют для лечения тахиаритмии. Такая терапия нужна людям с острым инфарктом миокарда и с неустойчивой гемодинамикой. ЭИТ необходим, если антиаритмическое лечение противопоказано.

Для проведения электроимпульсной терапии существуют и противопоказания. Ее не назначают, если у больного:

1. Интоксикация сердечными гликозидами (наперстянки) или гипокалиемия.
2. Тяжелая митральная недостаточность или значительная гипертрофия левого желудочка.
3. Фибрилляция или трепетание предсердий с полной АВ-блокадой.
4. Хроническая фибрилляция предсердий длительностью более 5 лет.
5. Хирургические вмешательства на митральном клапане.
6. Самостоятельная фибрилляция предсердий с медленным желудочковым ритмом.
7. Значительная АВ-блокада I степени (интервал PR> 0,28 сек.).
8. Терминальные стадии у раковых больных или подобные клинические ситуации.

Не едят, не пьют за 8 часов до процедуры. Врач скажет, следует ли принимать обычные лекарства. Если принимают лекарства, выпивают достаточно воды, чтобы проглотить таблетки, бреют волосы на грудной клетке.

Чреспищеводная эхокардиограмма — это диагностический тест, используют для просмотра структур бьющегося сердца. Процедура проводится под сознательным седативным эффектом до процедуры электрической кардиоверсии, чтобы убедиться, что в сердце нет сгустков крови.

В этой процедуре датчик проходит через рот и в пищевод, который находится позади сердца. Датчик посылает изображения сердца на монитор. Этот процесс визуализации называется эхокардиограммой. Она использует ультразвуковые волны для создания движущихся изображений структур сердца, таких как камеры и клапаны. Эта процедура покажет, наличие или отсутствие в сердце сгустков крови до процедуры кардиоверсии. Кардиолог решит, нужна ли она пациенту. Отменяют применение сердечных гликозидов за 3–4 дня до процедуры. Нормализуют электролитный баланс. Если врач обнаружит сгустки крови, ЭИТ будет отложена на 3-4 недели, пока пациент принимает разжижающие кровь лекарства, чтобы снизить риск осложнений, внутривенно.

Обезболивание во время терапии, проведение

Поскольку ЭИТ болезненна, пациент должен быть правильно успокоен с помощью внутривенных лекарств. Существует большое разнообразие стратегии приема лекарств для облегчения процедуры, включая снотворные, седативные средства и дополнительные анальгетики. Выбор агента определяется многими факторами, в том числе продолжительностью седации и выздоровления, нужной глубиной седации, вероятностью нежелательных кардиореспираторных эффектов или отзывом процедуры.

Процедура выполняется в условиях строгого наблюдения в больнице, таких как отделение интенсивной терапии, отделение неотложной помощи или специально оборудованное процедурное помещение. Сердечный ритм, артериальное давление, частота дыхания и уровень кислорода контролирует медперсонал.

Будет ли ЭИТ успешной, зависит от того, адекватна ли подача тока через сердце или нет. Основными определяющими факторами доставки тока являются:

• характер ударной волны (монофазный или двухфазный);
• уровень доставленной энергии.

С точки зрения формы ударной волны используются как однофазные, так и двухфазные. В настоящее время большинство доказательств в пользу двухфазных внешних дефибрилляторов из-за их низких требований к энергии и большей эффективности. Двухфазные сигналы вытеснили однофазные сигналы для дефибрилляции и кардиоверсии. Они включают двухфазные усеченные экспоненциальные, прямолинейные и импульсные двухфазные версии. В настоящее время нет определенных доказательств клинического превосходства одного сигнала над другим с точки зрения эффективности или повреждения миокарда. Двухфазные усеченные экспоненциальные сигналы используются большинством производителей, тогда как прямолинейные двухфазные сигналы и импульсные сигналы также используются клинически.

Первый разряд происходит после сильного прижимания электродов к груди больного. Это должно произойти при глубоком выдохе. Дефибриллятор запишет показания сердца в течение всей процедуры и доставит разряд, чтобы нормализировать сердечный ритм.

Пациенты с имплантированными постоянными кардиостимуляторами или кардиовертерами-дефибрилляторами могут подвергаться внешней кардиоверсии с минимальным риском для своих устройств и самих себя при условии соблюдения соответствующих мер предосторожности. Устройства обычно имплантируются спереди, поэтому электрод должен находиться на расстоянии не менее 8 см от батареи кардиостимулятора. Выборочную ЭИТ следует начинать с низких энергий, чтобы избежать повреждения схемы кардиостимулятора. После процедуры следует проверить и оценить кардиостимулятор для обеспечения нормальной работы кардиостимулятора.

Осложнения

Осложнения вследствие использования антикоагулянтов, препаратов калия или отмены сердечных гликозидов могут возникнуть во время подготовки к ЭИТ. Поэтому нельзя исключить кровотечение, токсичного воздействия калия и ухудшения симптомов сердечной недостаточности. Анестезия может вызвать тошноту, бронхоспазм, остановку сердца и дыхания. Эти проблемы предотвращаются приемом раствора промедола и атропина.

Инсульт (или эмболия), пожалуй, самое страшное осложнение. Это где сгусток крови вытесняется из сердца в кровоток. Если сгусток попадает в главный орган, это может вызвать такие проблемы, как инсульт или сердечный приступ. По этой причине, если мерцательная аритмия присутствовала более 48 часов, или ее продолжительность неизвестна, кровь следует разжижать с использованием Варфарина в течение 3 недель.

Появление эпизодов полной АВ-блокады, остановки желудочков. Различные доброкачественные аритмии, такие как желудочковые и наджелудочковые преждевременные удары, брадикардия и короткие периоды остановки пазухи, возникают после ЭИТ и спонтанно спадают.

Боль и ожоги кожи развивается примерно у 20–25% пациентов. Испытанная боль связана с общей энергией и количеством ударов. Для уменьшения ожогов медперсонал помещает электроды так, чтобы по краям происходил ровный контакт с кожей. Ожоги можно свести к минимуму, начав с более низких энергетических ударов. В целом, кардиоверсия хорошо переносится и часто улучшает гемодинамику. Тем не менее, иногда встречаются пациенты с тяжелой сердечной дисфункцией, которые нуждаются в компенсаторной тахикардии и могут декомпенсировать, если подтолкнуть к медленному синусовому ритму.

Лекарственная терапия, стоимость процедуры

Чтобы укрепить успех ЭИТ, потребуется внести изменения в образ жизни, которые улучшат общее состояние здоровья сердца. Врач порекомендует:

• избегать или ограничивать употребление кофеина и алкоголя;
• использовать меньше соли;
• увеличить физическую активность;
• бросить курить;
• есть полезную для сердца пищу и поддерживать здоровый вес;
• справляться со стрессом и гневом.

Предварительная обработка или повторное лечение антиаритмическими препаратами: ибутилид, соталол или флекаинид, увеличивает вероятность восстановления синусового ритма, помогает предотвратить рецидив фибрилляции предсердий.

Повышение эффективности может включать снижение энергии, необходимой для достижения кардиоверсии, продление периодов рефрактерности предсердий и подавление эктопии предсердий, которые могут вызвать раннее рецидивирование мерцательной аритмии. Антиаритмические препараты могут быть начаты вне больницы или в больнице непосредственно перед кардиоверсией постоянного тока.

Прохождение электрического тока через грудь и сердце для прекращения фибрилляции желудочков (дефибрилляция) или организованных суправентрикулярных или желудочковых аритмий (кардиоверсия) является эффективным. Внимание к надлежащей методике ЭИТ позволяет оптимизировать ее эффективность. ЭИТ не всегда восстанавливает нормальный сердечный ритм. Иногда сердечный ритм возвращается через несколько дней, недель или даже месяцев. Если это произойдет, врач, возможно, захочет повторить процедуру, или рассмотрит другое лечение.